李鐵剛，付 雷

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)Ⅱ型呼吸衰竭是急診老年患者中的常見病、多發(fā)病，以氣流受阻為主要特征，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰，逐漸加重的氣促和呼吸困難。由于其遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病情加重，給患者身心造成很大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，在世界范圍內(nèi)都是重要的死亡原因，耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源［1］。近年來，已推廣的長期家庭氧療是重度COPD治療的突破點(diǎn)，在延長生存期、提高生活質(zhì)量上效果肯定，但有部分患者進(jìn)行長期家庭氧療仍不能使其PaO2＞50～60 mmHg，療效不佳，尤其對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療反而能使PaCO2升高。因此，需要尋找另一種有效的方法。家庭型無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，為COPD患者必須在醫(yī)院內(nèi)長期使用呼吸機(jī)過渡到家庭間歇性使用無創(chuàng)呼吸機(jī)提供了可能。目前，多項(xiàng)研究證明，無創(chuàng)通氣能夠提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和持續(xù)時(shí)間，尤其是對(duì)中、重度COPD患者效果更明顯，能夠創(chuàng)造較長時(shí)間的穩(wěn)定期，尤其是對(duì)那些病情較重的患者，在改善高碳酸血癥和增加吸氣容量方面有更明顯的療效［2－3］。因此，本研究應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)與長期家庭氧療治療此類患者，比較其在血?dú)夥治觥⒎喂δ芊矫娴淖饔?，以及在改善患者呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量上的差異，旨在證明家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)在治療COPD患者方面的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月至2012年12月我院急診重癥監(jiān)護(hù)室患COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)慢性肺疾病診治規(guī)范(2007年修訂版)［4］，選擇出院確診為中、重度COPD患者，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)＜50%，第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比(FEV1/FVC)＜70%;②均合并有高碳酸血癥，即動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞45 mmHg;③兩組患者性別、年齡、病程、吸煙史、肺功能、血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除充血性心力衰竭、嚴(yán)重支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等其他疾病導(dǎo)致的肺功能及血?dú)猱惓；颊摺?/p>

根據(jù)出院后是否在家繼續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)分為2組:無創(chuàng)通氣組25例，出院后堅(jiān)持使用家庭式無創(chuàng)呼吸機(jī)，男20例，女5例，年齡57～81歲，平均年齡69.6歲;對(duì)照組37例，出院后堅(jiān)持使用家庭氧療，男29例，女8例，年齡58～79歲，平均年齡68.6歲。各組患者堅(jiān)持原有藥物治療方案，中度患者規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑，重度患者規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑，如有急性加重則加用糖皮質(zhì)激素。

1.2 研究方法 選擇接受無創(chuàng)機(jī)械通氣并攜帶家庭型呼吸機(jī)返家的患者作為治療組，以同期同等病情住院期間接受無創(chuàng)機(jī)械通氣、出院后氧氣治療的患者作為對(duì)照組，通氣方式采用經(jīng)鼻面罩或口鼻面罩雙水平正壓通氣。通過發(fā)放調(diào)查表、電話隨訪及定期回院免費(fèi)檢查的方法，對(duì)患者使用家庭無創(chuàng)正壓通氣前、使用后2年的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括兩組患者出院后2年內(nèi)的再入院住院率、插管率及死亡率。比較兩組患者出院后6個(gè)月、1年、2年的血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)、呼吸困難評(píng)分和生活滿意度評(píng)分，以及2年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用情況。

1.3 無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)選擇 根據(jù)既往文獻(xiàn)，呼吸機(jī)選用美國偉康公司生產(chǎn)的雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)(型號(hào):BiPAP S/T或Harmony)，進(jìn)行輔助通氣。通氣模式:自主觸發(fā)/時(shí)間切換(S/T)，呼吸頻率:12～18次/min。初始吸氣壓力(IPAP):8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓勻(EPAP):4 cmH2O。待面罩調(diào)整舒適后，逐漸增加為IPAP:16～20 cmH2O，EPAP:4～6 cmH2O。調(diào)節(jié)氧流量，使SaO2≥90%。逐步調(diào)整至患者呼吸困難減輕，胸鎖乳突肌活動(dòng)減弱，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)逐漸消失，呼吸頻率減慢。在對(duì)患者和家屬進(jìn)行呼吸機(jī)操作培訓(xùn)并確定能熟練應(yīng)用后才能帶呼吸機(jī)出院。出院后于家中每天以夜間入眠時(shí)應(yīng)用為主，使用時(shí)間≥8 h，其余時(shí)間則盡可能經(jīng)鼻持續(xù)低流量吸氧。

1.4 呼吸困難評(píng)分 依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)共同制定的呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～4分):0分:劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短;1分:快速行走或登山時(shí)出現(xiàn)氣短;2分:由于呼吸困難而致行走比正常人慢，或者按自己的節(jié)奏行走時(shí)需要停下休息;3分:按自己的節(jié)奏行走100 m或數(shù)分鐘就要因?yàn)楹粑щy停下休息;4分:呼吸困難嚴(yán)重而不能離開住處，或者進(jìn)行穿衣服、脫衣服等動(dòng)作即可引起呼吸困難［5］。

1.5 輔助呼吸肌分級(jí) 輔助呼吸肌的分級(jí)評(píng)分如下:0級(jí):無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮(0分);l級(jí):頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動(dòng)(1分);2級(jí):可見頸部肌肉有輕微的收縮活動(dòng)(2分);3級(jí):頸部肌肉中度周期性收縮，不伴有鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷(3分);4級(jí):頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷(4分);5級(jí):頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴腹部矛盾運(yùn)動(dòng)(5分)［6］。

1.6 生活質(zhì)量評(píng)分 慢性呼吸系統(tǒng)疾病生命質(zhì)量測定主要有普適性量表、疾病特異性量表、癥狀特異性量表3類。圣·喬治生活質(zhì)量評(píng)分(SGRQ)屬于疾病特異性量表，與肺功能及臨床癥狀相關(guān)性很好，優(yōu)于其他COPD生活質(zhì)量呼吸問卷，因此本次研究中選擇SGRQ生活質(zhì)量評(píng)分［7］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，定量資料用±s表示。兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，其余各種定量資料的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 無創(chuàng)通氣組與對(duì)照組在住院期間至出院前基本情況進(jìn)行比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者再住院率、插管率及死亡率比較2年內(nèi)，對(duì)照組患者再住院率明顯高于無創(chuàng)通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，住院期間由于呼吸衰竭加重而不得不進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療的患者例數(shù)對(duì)照組明顯多于無創(chuàng)通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪過程中，無創(chuàng)通氣組患者無1例發(fā)生死亡，對(duì)照組8例因呼 吸衰竭加重并發(fā)肺性腦病發(fā)生死亡。見表2。

表2 兩組患者再住院率、插管率及死亡率比較(例，%)

2.3 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 出院后6個(gè)月、1年、2年的血?dú)庵笜?biāo)中，無創(chuàng)通氣組PO2呈進(jìn)行性上升，出院后2年基本達(dá)到正常水平;而對(duì)照組PO2無明顯改善。無創(chuàng)通氣組PCO2進(jìn)行性下降，而對(duì)照組無改善，甚至有上升趨勢(shì)。兩組各時(shí)間點(diǎn)PO2和PCO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.4 肺功能指標(biāo) 無創(chuàng)通氣組與對(duì)照組比較，各時(shí)間點(diǎn)FEV1%和FEV1/FVC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，無創(chuàng)通氣組肺功能有顯著改善。見表4。

表4 兩組患者肺功能結(jié)果比較

2.5 呼吸困難和輔助呼吸肌評(píng)分 無創(chuàng)通氣組患者2年間均自覺呼吸困難有所改善，而對(duì)照組患者自覺癥狀改善不明顯。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸困難評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，反映呼吸困難的體征指標(biāo)輔助呼吸肌的參與情況采用輔助呼吸肌評(píng)分的方法進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者輔助呼吸肌的參與隨著應(yīng)用時(shí)間的延長而減少(P＜0.05)，但對(duì)照組無明顯變化。見表5。

表5 兩組患者呼吸困難和輔助呼吸肌評(píng)分結(jié)果比較

2.6 生活質(zhì)量評(píng)分 見表6。由表6可知，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)后，患者圣·喬治生活質(zhì)量評(píng)分顯著下降。與對(duì)照組比較，無創(chuàng)通氣組患者生活質(zhì)量在各時(shí)間點(diǎn)上均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較

2.7 醫(yī)療費(fèi)用 經(jīng)隨訪，兩組患者在出院后2年后續(xù)的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，無創(chuàng)通氣組為6 800～9 000元，平均7 413元。對(duì)照組為9 800～11 000元，平均10 448元。應(yīng)用家庭型無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。

3 討論

晚期COPD患者存在嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙，氣道重塑的可逆性差，容易引起呼吸肌疲勞。長時(shí)間的呼吸肌疲勞會(huì)導(dǎo)致患者通氣功能障礙、二氧化碳潴留、氧分壓下降，并發(fā)Ⅱ型呼衰，且呈進(jìn)行性發(fā)展，一旦出現(xiàn)急性呼吸道感染，容易誘發(fā)呼吸衰竭，引起肺性腦病，甚至危及生命。長期家庭氧療能夠有效糾正COPD患者的低氧血癥，延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長患者壽命。然而，此時(shí)給予單純氧療往往不能起到緩解病情的作用，甚至可能因?yàn)槿鄙倭巳毖鯇?duì)呼吸中樞的刺激，即使是低流量吸氧，PaCO2仍有增高的趨勢(shì)，而加重病情［8］。機(jī)械通氣能有效地增加肺泡通氣量，擴(kuò)張氣道，改善肺組織的順應(yīng)性，增加肺組織的換氣功能，從而緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸衰竭［9－10］。目前，發(fā)達(dá)國家和地區(qū) COPD 穩(wěn)定期患者BiPAP無創(chuàng)通氣的使用率一般為40% ～60%［11］。近年來，隨著家庭型呼吸機(jī)進(jìn)入中國市場，為家庭間歇性無創(chuàng)人工通氣治療COPD患者提供了可能。

無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)用于COPD的治療已經(jīng)有十余年的歷史，主要應(yīng)用于COPD急性發(fā)作導(dǎo)致的呼吸衰竭及機(jī)械通氣拔管后的治療［12］，并且在肺康復(fù)治療等領(lǐng)域的應(yīng)用也日益廣泛。有報(bào)道，通過對(duì)無創(chuàng)正壓通氣的開放和循證研究，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)也越來越深刻，尤其是在急性呼吸衰竭的治療方面，近年來已進(jìn)行重新的認(rèn)識(shí)和評(píng)估［13］。結(jié)果表明，無創(chuàng)正壓通氣可以降低COPD呼吸負(fù)荷、緩解呼吸肌疲勞、改善通氣泵功能，對(duì)穩(wěn)定期和急性加重期患者都有很大的實(shí)用價(jià)值，是COPD合并呼吸衰竭治療的重要手段［14］。無創(chuàng)通氣應(yīng)用的過程中，應(yīng)該注意以下原則:對(duì)于輕癥患者，應(yīng)適當(dāng)放寬無創(chuàng)通氣的指征，及時(shí)幫助患者糾正呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能并促進(jìn)咳痰，從而避免患者病情的進(jìn)一步惡化;對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)該嚴(yán)格掌握無創(chuàng)通氣的指征，有效掌握搶救的時(shí)機(jī);對(duì)于感染較重和氣道分泌物較多的患者，應(yīng)及時(shí)采用經(jīng)人工氣道的機(jī)械通氣方法，以便迅速、有效地控制感染和糾正通氣功能衰竭，在較短時(shí)間內(nèi)使病情緩解。此后，則可以采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫通氣治療，以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間［15］。

近年來，隨著無創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床的普及與研究的深入，其在中重度COPD合并呼吸衰竭患者的長期應(yīng)用中取得了較大進(jìn)展。國內(nèi)外的研究結(jié)果支持并肯定了長期家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)COPD并呼吸衰竭的療效，認(rèn)為其應(yīng)用可有效緩解COPD患者的呼吸肌疲勞，部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌得到足夠的休息，改善呼吸困難，改善 CO2潴留，提高動(dòng)脈氧分壓［16－21］。

本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)呼吸機(jī)組與對(duì)照組比較，急性加重住院次數(shù)減少，住院期間插管率下降，死亡率降低，PO2升高，PCO2降低，肺功能明顯改善。表明無創(chuàng)呼吸機(jī)有助于患者的恢復(fù)，可預(yù)防病情急性加重，減少再入院次數(shù)，減少重癥患者住院期間的有創(chuàng)通氣概率［22］，改善患者預(yù)后。

有研究認(rèn)為，無創(chuàng)呼吸機(jī)能有效改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量、社會(huì)交往能力及心理健康狀況，減少住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)［13］。本次調(diào)查中，患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后2年內(nèi)的生活質(zhì)量、呼吸困難、住院次數(shù)、住院費(fèi)用與1年前比較，均有顯著改善(P＜0.05)，肯定了無創(chuàng)正壓通氣在治療重度COPD中的價(jià)值。

同時(shí)，長期家庭序貫應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)組的患者再次入院的次數(shù)減少，患者院內(nèi)感染的幾率降低［23－24］。表明此法可明顯減少患者的急性加重次數(shù)，延緩疾病進(jìn)程，進(jìn)而改善呼吸困難，降低CO2潴留程度，有效改善臨床癥狀，進(jìn)一步減少住院次數(shù)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量和生存率。

COPD患者由于長期反復(fù)入院，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往使患者家庭難以承受。通過隨訪，目前我院應(yīng)用家庭型無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者再住院次數(shù)明顯減少，再住院期間醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用明顯減少，減輕了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。整體醫(yī)療費(fèi)用的下降，將有助于目前我國COPDⅡ型呼吸衰竭患者的治療和恢復(fù)。

家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)操作相對(duì)簡單。隨訪過程中，通過護(hù)理人員對(duì)家屬和患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣的家庭護(hù)理指導(dǎo)，患者及家屬能正確掌握呼吸機(jī)的使用方法和注意事項(xiàng)，遇到問題經(jīng)簡單咨詢亦可解決，因此，家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)適用于普通人群，提高了患者家庭護(hù)理水平。但由于醫(yī)護(hù)人員隨訪少，少數(shù)患者及家屬不能及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，不能及時(shí)處理使用呼吸機(jī)過程中出現(xiàn)的一些不良事件，影響患者使用呼吸機(jī)的依從性及實(shí)用效果，且部分患者未設(shè)置有效報(bào)警。因此，家庭式無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用需要醫(yī)護(hù)人員的長期定期的隨訪。

4 結(jié)論

COPD合并呼吸衰竭患者穩(wěn)定期應(yīng)用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)可以降低再入院率，降低死亡率，改善低氧血癥水平，降低CO2潴留，改善患者呼吸困難，提高生活滿意度，降低總體醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。因此，家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)值得在COPD患者中推廣應(yīng)用。

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