劉小秋 李峻 姜世聞

我國流動人口數(shù)量已由2005年的1.47億人增加到2011年的2.13億人，約占全國總?cè)丝诘?7%[1]。流動人口結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)已成為我國結(jié)防工作面臨的重大挑戰(zhàn)之一。通過引入全球基金結(jié)核病項目資金(簡稱“全球基金”)，我國于2006年起陸續(xù)在部分省(市)開展了流動人口結(jié)核病防治項目，以應(yīng)對流動人口對我國結(jié)防工作的挑戰(zhàn)。本研究利用全球基金項目報表和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)所登記的流動人口結(jié)核病信息等數(shù)據(jù)，分析流動人口結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和治療管理情況，評價流動人口防治項目的實施效果，為全國開展流動人口結(jié)防工作提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

本研究的資料來源有：(1)全球基金流動人口結(jié)核病項目的季度報表系統(tǒng)，內(nèi)容包括項目地區(qū)[自2006年10月1日起累計覆蓋除吉林、青海和寧夏外的28個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的198個縣(區(qū))(表1)，共計5801.15萬流動人口]患者發(fā)現(xiàn)、患者治療轉(zhuǎn)歸以及跨區(qū)域患者治療管理等信息，2006年10月1日至2012年6月30日，共登記流動人口活動性肺結(jié)核患者165 529例；(2)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)記錄的2010年全國31個省、自治區(qū)、直轄市(不包括中國臺灣、香港、澳門地區(qū)；下同)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團登記發(fā)現(xiàn)的流動人口結(jié)核病患者信息，2010年全國流動人口數(shù)為2.13億，共發(fā)現(xiàn)登記73 963例流動人口患者。

表1 不同項目實施年度全球基金項目流動人口 結(jié)核病啟動縣(區(qū))的情況

注a：僅3個季度

二、評價內(nèi)容

分析項目地區(qū)流動人口不同項目年度的患者登記例數(shù)、治療轉(zhuǎn)歸情況，以了解全球基金流動人口結(jié)核病項目的實施情況。通過與2010年全國流動人口結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療轉(zhuǎn)歸等情況進行比較，評價防治項目的實施效果。

三、相關(guān)定義

2009年中國疾病預(yù)防控制中心印發(fā)了《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序(試行)》的通知，對有關(guān)流動人口控制工作內(nèi)容作如下界定。

1.在登記地治療管理患者：在原登記縣(區(qū))結(jié)防機構(gòu)接受治療管理的流動人口肺結(jié)核患者。

2.跨區(qū)域肺結(jié)核患者(轉(zhuǎn)出患者)：指已經(jīng)登記的肺結(jié)核患者在治療過程中，由某一個縣(區(qū))轉(zhuǎn)到另一個縣(區(qū))，不能在原登記縣(區(qū))結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)接受治療管理的肺結(jié)核患者。

3.反饋患者情況：指轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)將轉(zhuǎn)出患者的到位情況(無論到位與否)，向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)進行反饋。

4.到位患者：指已到轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)就診的轉(zhuǎn)出患者。

5.代為管理：轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)對到位的轉(zhuǎn)出患者，進行后續(xù)的抗結(jié)核治療與管理，并定期將患者的治療信息反饋給轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)。

6.重新登記管理：轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)對到位的轉(zhuǎn)出患者，因該患者中斷時間超過2個月或其他原因，而對患者重新登記，并給予抗結(jié)核治療與管理。

7.治療成功率：指治療成功的患者數(shù)(治療轉(zhuǎn)歸為治愈和完成療程的患者數(shù)之和)占接受治療患者數(shù)的比率。

四、資料整理與分析

由2名研究人員同時將全球基金項目歷年的季度報表導出，按照數(shù)據(jù)分析方案進行整理與分析，并進行一致性比較。從結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中把2010年全國流動人口患者數(shù)據(jù)導出為Excel文件，應(yīng)用Stata 8.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。按照項目地區(qū)和全國分組，對患者登記率(U檢驗)和治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果(χ2檢驗)等進行顯著性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、項目地區(qū)患者發(fā)現(xiàn)情況

項目期間，共登記流動人口活動性肺結(jié)核患者165 529例，其中涂陽患者72 394例(初治64 185例、復治8209例)(表2)?；顒有苑谓Y(jié)核患者登記率由第1個實施年度的25.34/10萬上升至第6個實施年度的71.43/10萬；涂陽肺結(jié)核患者登記率由第1個實施年度的12.51/10萬上升至第6個實施年度的28.27/10萬。

二、項目地區(qū)治療與管理

項目發(fā)現(xiàn)的流動人口肺結(jié)核患者主要是在患者登記地進行抗結(jié)核治療與管理。在項目前5個實施年度(2006年10月1日至2011年6月30日)登記的患者中，共有124 090例患者接受了治療，其中在登記地進行治療管理的有118 018例(占95.11%)，通過跨區(qū)域管理程序轉(zhuǎn)出到其他縣(區(qū))進行治療管理的有6072例(占4.89%)。

1. 跨區(qū)域管理：通過分析項目后4個實施年度的轉(zhuǎn)出患者的治療管理情況，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)入地對患者的反饋率平均為72.32%；轉(zhuǎn)出患者的到位率呈逐年增加趨勢，由55.68%提高到82.65%；到位患者由轉(zhuǎn)入地代為管理占70.41%，重新登記的占26.28%(表3)。

2. 治療轉(zhuǎn)歸：通過對項目前5個實施年度登記的患者進行隊列轉(zhuǎn)歸分析發(fā)現(xiàn)：在登記地進行治療管理的患者中，初治涂陽和復治涂陽患者的治愈率分別為90.87%和78.63%，初治涂陰和未查痰患者的完成療程率為92.26%；在轉(zhuǎn)出患者中，初治涂陽和復治涂陽患者的治愈率分別為48.85%和37.99%，初治涂陰和未查痰患者的完成療程率為47.06%(表4)。

三、項目地區(qū)與全國比較情況

1.全國患者發(fā)現(xiàn)情況：2010年全國登記的流動人口活動性肺結(jié)核患者73 963例，其中涂陽患者32 298例。通過隊列轉(zhuǎn)歸分析：在登記地進行治療管理的活動性患者中，治療成功率為91.93%[(28 867+34 412)/68 836]；在轉(zhuǎn)出的活動性患者中，治療成功率為8.89%[(279+177)/5127](表5)。

表2 不同項目實施年度全球基金項目流動人口結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)情況

注“-”表示項目合計的內(nèi)容無意義

表3 不同項目實施年度全球基金項目流動人口轉(zhuǎn)出患者的治療管理情況

注項目實施年度自2008年10月1日，項目開始統(tǒng)計轉(zhuǎn)出患者的到位管理情況

表4 不同類別患者管理下的全球基金項目流動人口2006年10月至2011年6月登記患者的治療轉(zhuǎn)歸情況

注“-”：涂陰或未查痰患者沒有“治愈”轉(zhuǎn)歸

表5 不同類別患者管理下的2010年全國登記流動人口肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)果

表6 項目地區(qū)與全國2010年流動人口不同類別結(jié)核病患者各類比較結(jié)果分析

注a：采用第5個項目年度數(shù)據(jù)，即2010年7月至2011年6月的數(shù)據(jù)；b：采用前5個項目年度數(shù)據(jù)，即2006年10月至2011年6月的數(shù)據(jù)；c：通過顯著性U檢驗比較；d：通過χ2檢驗比較

2. 項目地區(qū)與全國比較：通過顯著性U檢驗比較，2010年全國流動人口活動性肺結(jié)核患者和涂陽患者的登記率，均明顯低于項目地區(qū)的登記率(表6)。對流動人口患者的治療轉(zhuǎn)歸進行χ2檢驗比較，發(fā)現(xiàn)在登記地進行治療管理的患者，項目地區(qū)的治療成功率與全國比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但全國的丟失率(5.30%)明顯高于項目地區(qū)(2.97%)；轉(zhuǎn)出到其他縣(區(qū))進行治療管理的患者，項目地區(qū)的治療成功率要高于全國水平，且丟失率(28.69%)要明顯低于全國水平(90.83%)。

討 論

發(fā)現(xiàn)并治療肺結(jié)核患者是防治結(jié)核病的主要措施，也是全球基金流動人口結(jié)核病防治項目的主要目標，即提高流動人口結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平，并通過加強治療管理以提高患者治愈率。為此，全球基金流動人口結(jié)核病防治項目實施了一系列干預(yù)措施，包括提供免費結(jié)核病診斷和治療、延長診療服務(wù)時間、為患者提供交通費和營養(yǎng)費補助、在流動人口聚集場所開展健康促進等。

一、項目地區(qū)流動人口肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平明顯提高

我國流動人口大多數(shù)來自農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)，經(jīng)濟狀況差、健康知識水平較低[1]。許多研究表明，流動人口一旦患有結(jié)核病，往往由于貧窮或者防病意識差而不去就醫(yī)[2-3]，即使診斷了結(jié)核病也會由于難以承擔醫(yī)療費用而拒絕治療或中斷治療[4]，這些都將導致結(jié)核分枝桿菌在人群中傳播。因此只有向流動人口患者提供免費診斷和治療，才能從根本上解決這類人群就醫(yī)難的問題，從而盡早發(fā)現(xiàn)流動人口結(jié)核病患者，以減少患者在社區(qū)中傳播結(jié)核分枝桿菌。

全球基金流動人口結(jié)核病項目的實施旨在加強患者發(fā)現(xiàn)水平的干預(yù)措施，對項目地區(qū)的流動人口患者發(fā)現(xiàn)有很大提高(與全國同期相比，項目地區(qū)流動人口活動性肺結(jié)核的登記率增加了2.14倍)。首先，項目支持開展的針對性健康促進工作，提高了流動人口對結(jié)核病的防病意識。既往的研究表明：流動人口對結(jié)防知識缺乏，不知道結(jié)核病癥狀有哪些，有結(jié)核病癥狀也不知道去哪里就醫(yī)[2]。項目地區(qū)開展的健康促進工作有效地提高了流動人口對結(jié)核病的知曉率。其次，項目提供的免費診斷和治療政策，很大程度上鼓舞了結(jié)核病癥狀可疑者前往結(jié)防機構(gòu)就診。最后，項目將醫(yī)療服務(wù)時間進行延長：每個工作日延長1 h，周六、日為流動人口患者提供結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)。這對流動人口的就醫(yī)提供了很大便利，因為流動人口在工作時間難以請假到結(jié)防機構(gòu)就診。

二、項目地區(qū)流動人口患者治療管理水平明顯提升

許多調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對流動人口肺結(jié)核患者的治療管理是一項非常困難的工作[4]。流動人口患者往往貧困、居無定所，容易因生活拮據(jù)或擔心受到歧視而發(fā)生流動[5]。因此對流動人口患者的治療管理不僅需要醫(yī)務(wù)人員更多的付出，還需要給予患者額外的生活和精神上支持，以協(xié)助患者完成療程[6-7]。

在項目地區(qū)，從事管理流動人口患者的醫(yī)務(wù)人員得到了較高的管理補助，激勵了他們對患者管理工作的熱情；同時項目在對流動人口患者提供常規(guī)免費診療的基礎(chǔ)上，額外提供了交通費補助和營養(yǎng)費補助，這在一定程度上改善了貧困流動人口患者的經(jīng)濟條件，使得絕大多數(shù)患者(95.11%)能夠在登記地完成治療。本研究發(fā)現(xiàn)，在登記地進行治療管理的患者能夠取得非常好的治療效果(活動性患者的治療成功率達到91.73%(108 252/118 018)。盡管這與全國同期同類流動人口患者治療成功率的差異無統(tǒng)計學意義，但項目地區(qū)在登記地進行治療管理的患者比率[95.11%，118 018/(118 018+6072)]要高于全國平均水平[93.07%，68 836/(68 836+5127)]。正是由于項目地區(qū)的流動人口患者有較高的依從性，患者的丟失率(3.00%，3541/118 018)要明顯低于全國平均水平(5.30%，3651/68 836)。

在對跨區(qū)域肺結(jié)核患者的管理上，由于項目的實施，項目地區(qū)與非項目地區(qū)之間建立了地區(qū)間的合作機制，使得流動人口肺結(jié)核患者在轉(zhuǎn)出后能夠繼續(xù)得到規(guī)范的治療。與全國平均水平相比，項目地區(qū)轉(zhuǎn)出患者的丟失率明顯較低。盡管項目地區(qū)的治療成功率(48.45%，2942/6072)要高于全國平均水平[8.89%，(279+177)/5127]，但遠遠低于WHO所要求的85%的水平。這與跨區(qū)域管理程序執(zhí)行力度不夠有關(guān)[8-9]。

綜上，全球基金流動人口結(jié)核病項目取得很好的效果，在如何提高流動人口肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平和治療管理水平上，提供了許多防治經(jīng)驗?！度珖Y(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015)》已將流動人口結(jié)核病防治納入重要工作之一，并設(shè)立了患者成功治療率、跨區(qū)域患者信息反饋率等指標要求[10]。因此，建議各地在開展流動人口結(jié)核病防治工作時，要結(jié)合全球基金項目的經(jīng)驗，為患者提供必要的免費診療服務(wù)，給予支持環(huán)境以促進患者完成療程[11]，同時強化健康促進工作等有針對性的防治措施。

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