趙天祥　曹紅

2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料顯示，非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”)作為大多數(shù)肺結(jié)核患者因癥就診的主要機(jī)構(gòu)，是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要來源。絕大多數(shù)結(jié)核病患者在綜合醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)，首次到綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所、學(xué)校醫(yī)務(wù)室和廠礦醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者占93.1%；首次主動(dòng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)就診者僅占6.9%[1]， 因此，非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者是目前結(jié)核病防治工作中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的最主要方式。2004年4月我國啟動(dòng)了《中國疾病監(jiān)測信息報(bào)告系統(tǒng)》(簡稱《網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)》)，如何充分利用網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)信息對轉(zhuǎn)診未到位的疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤，提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率，是值得關(guān)注的問題[2]。筆者通過分析安徽省合肥市肥西縣2014—2017年疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤情況，評價(jià)非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作和協(xié)調(diào)現(xiàn)狀，以期達(dá)到加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與非結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作并有效提高控制結(jié)核病疫情能力的目的。

資料和方法

一、資料來源

收集國家《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中登記的2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的疑似肺結(jié)核患者2875例。

二、資料的處理

肥西縣結(jié)防機(jī)構(gòu)安排專人監(jiān)測國家《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》，每天主動(dòng)搜索非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的疑似肺結(jié)核患者信息，對轉(zhuǎn)診后未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行追蹤，追蹤結(jié)果登記在肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者追蹤情況登記本中，肥西縣疾病預(yù)防控制中心審核匯總后及時(shí)將追蹤結(jié)果錄入國家《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》；到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的患者由《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》錄入員將患者信息和治療隨訪情況及時(shí)錄入《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》。在《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中以肥西縣為單位，以“按照現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì)、錄入日期”為條件導(dǎo)出2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤及核查報(bào)表，以“首管理地區(qū)”為條件導(dǎo)出2014—2017年肥西縣結(jié)核病登記和治療情況統(tǒng)計(jì)表。

三、一般資料與分組

以2015年12月15日實(shí)施“三位一體”為分割點(diǎn)，將肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤情況調(diào)查結(jié)果分為兩組，其中2014年1月至2015年12月14日期間非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的1690例疑似肺結(jié)核患者歸為傳統(tǒng)組；2015年12月15日至2017年12月期間非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的1185例疑似肺結(jié)核患者歸為改進(jìn)組。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2007及SPSS 16.0軟件對上述兩組患者的轉(zhuǎn)診、追蹤、到位及到位后診斷和結(jié)防機(jī)構(gòu)患者登記等情況進(jìn)行整理、匯總和統(tǒng)計(jì)分析。兩組計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者總體到位情況

2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告應(yīng)轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核病患者實(shí)際轉(zhuǎn)診2871例，總體到位2705例。傳統(tǒng)組與改進(jìn)組非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告應(yīng)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核病患者及疑似患者總體到位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.11，P=0.024)(表1)。

二、非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤到位情況

2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位1049例，轉(zhuǎn)診主動(dòng)到位率36.5%，傳統(tǒng)組與改進(jìn)組轉(zhuǎn)診到位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=150.04，P=0.000)；結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位1630例，追蹤到位率90.6%，傳統(tǒng)組與改進(jìn)組追蹤到位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=0.962)(表2)。

三、非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者到位后診斷情況

2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者總體到位2705例，到位后確診患者1424例，占到位患者的52.6%，傳統(tǒng)組與改進(jìn)組到位患者診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核占到位患者構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.67，P=0.031)；到位后排除1279例，占到位患者的47.3%，傳統(tǒng)組與改進(jìn)組到位患者排除肺結(jié)核構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.72，P=0.030)(表3)。

四、非結(jié)防機(jī)構(gòu)對結(jié)防機(jī)構(gòu)登記肺結(jié)核患者的貢獻(xiàn)

到結(jié)防機(jī)構(gòu)診斷確診的患者，占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記肺結(jié)核患者的82.4%，傳統(tǒng)組和改進(jìn)組非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記患者構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.75，P=0.000)；其中涂陽患者503例，占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記涂陽患者的85.4%，傳統(tǒng)組和改進(jìn)組非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)涂陽患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記涂陽患者的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.55，P=0.060)(表4)。

表1　2014—2017年肥西縣不同組別非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者的總體到位情況

表2　2014—2017年肥西縣不同組別非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤到位情況

注其他到位患者是指自行前往結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的疑似肺結(jié)核患者

表3　2014—2017年肥西縣不同組別非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者到位后診斷情況

表4　2014—2017年肥西縣不同組別非結(jié)防機(jī)構(gòu)對結(jié)防機(jī)構(gòu)登記肺結(jié)核患者的貢獻(xiàn)情況

注a：傳統(tǒng)組和改進(jìn)組發(fā)現(xiàn)涂陽患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記涂陽患者比率間的比較；b：傳統(tǒng)組和改進(jìn)組發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記患者比率間的比較

討　　論

根據(jù)《結(jié)核病防治管理辦法》[3]規(guī)定，所有非結(jié)防機(jī)構(gòu)對就診的疑似肺結(jié)核患者都必須進(jìn)行登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診。肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，醫(yī)生首次接診疑似肺結(jié)核患者時(shí)，負(fù)責(zé)登記、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診前的宣傳教育工作，非結(jié)防機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科或指定科室負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告及定期自查工作；結(jié)防機(jī)構(gòu)定期對轄區(qū)的非結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，并對轉(zhuǎn)診未到位患者進(jìn)行電話或現(xiàn)場追蹤。肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診率達(dá)99.9%，數(shù)據(jù)顯示肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者基本上都及時(shí)進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，這是肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作取得成效的一個(gè)體現(xiàn)。

總體到位率是非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤合作效果的綜合體現(xiàn)，為保證發(fā)現(xiàn)的每一例肺結(jié)核患者都能得到全程規(guī)范的治療管理，自2004年10月，我國在加強(qiáng)歸口管理的傳統(tǒng)方式上，增加了網(wǎng)絡(luò)追蹤工作，就是對非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位的患者及時(shí)進(jìn)行電話或現(xiàn)場追蹤，提高肺結(jié)核患者總體到位率。本研究數(shù)據(jù)顯示2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)總體到位率為94.1%，高于文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的總體到位率；改進(jìn)組總體到位率、轉(zhuǎn)診到位率均高于傳統(tǒng)組。實(shí)行“三位一體”結(jié)核病防治模式后，結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)在肥西縣人民醫(yī)院，患者對醫(yī)院的信任程度高于疾病預(yù)防控制中心，所以改進(jìn)組總體到位率、轉(zhuǎn)診到位率均高于傳統(tǒng)組。但肥西縣2014—2017年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率仍低于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[6]。日常工作檢查中發(fā)現(xiàn)，有部分非結(jié)防機(jī)構(gòu)對收治肺結(jié)核患者的科室制定了經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，可能影響了部分醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者的積極性，沒有向就診的患者進(jìn)行直接有效的宣傳結(jié)核病防治知識和國家的免費(fèi)政策，導(dǎo)致結(jié)核病患者不愿意去結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。有文獻(xiàn)報(bào)道，非結(jié)防機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生未對患者做有效的正面宣傳是患者轉(zhuǎn)診到位率低的一個(gè)主要原因[7]。轉(zhuǎn)診到位率低，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者、規(guī)范治療，以及科學(xué)管理等工作帶來一定的困難；又因?yàn)榉饰骺h鄰近合肥市區(qū)，有部分患者有可能不信任縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)的診治水平，更愿意選擇到合肥市區(qū)的綜合性非結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。因此，今后非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)要放在對非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們了解結(jié)核病防治知識、國家政策及轉(zhuǎn)診患者的必要性；同時(shí)結(jié)防機(jī)構(gòu)要加大宣傳力度，并且提高自身的診治水平；另外衛(wèi)生行政部門也要采取行政干預(yù)措施，要求非結(jié)防機(jī)構(gòu)管理者取消收治結(jié)核病患者科室的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

肥西縣結(jié)防機(jī)構(gòu)對結(jié)核病患者的追蹤，是對非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)報(bào)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診工作的一個(gè)重要補(bǔ)充，是結(jié)核病防治規(guī)劃中非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作的一個(gè)重要體現(xiàn)。2014—2017年肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告應(yīng)轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者2875例，追蹤到位1630例，追蹤到位率90.6%，高于阿依努爾·莫合買提等[8]的報(bào)道。這與肥西縣結(jié)防機(jī)構(gòu)每2個(gè)月對非結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)1次的工作是分不開的。要提高追蹤到位率，首先需要非結(jié)防機(jī)構(gòu)能及時(shí)、準(zhǔn)確地登陸網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者的詳細(xì)信息，然而結(jié)防機(jī)構(gòu)往往因?yàn)榈怯浕颊叩穆?lián)系方式或住址不準(zhǔn)確而無法追蹤[9]，因此非結(jié)防機(jī)構(gòu)需要提高報(bào)告卡填寫的完整性和準(zhǔn)確性。肥西縣結(jié)防機(jī)構(gòu)通過對非結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)，現(xiàn)場指導(dǎo)接診醫(yī)生填寫報(bào)告卡，對報(bào)卡質(zhì)量有問題的單位及時(shí)反饋給醫(yī)院預(yù)防保健科，由預(yù)防保健科督促接診醫(yī)生及時(shí)改進(jìn)。非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者轉(zhuǎn)診追蹤到位后排除患者比例為47.3%，數(shù)據(jù)提示非結(jié)防機(jī)構(gòu)存在漏診現(xiàn)象，可能導(dǎo)致結(jié)防機(jī)構(gòu)花費(fèi)大量人力物力追蹤到位的患者卻被結(jié)防機(jī)構(gòu)排除，在這種情況下，需要非結(jié)防機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診工作穩(wěn)步開展的同時(shí)加強(qiáng)對呼吸科及影像學(xué)醫(yī)師的專業(yè)技能培訓(xùn)，提高其診斷水平；雖然實(shí)施“三位一體”后，肥西縣結(jié)防機(jī)構(gòu)通過對相關(guān)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，排除患者比例已有下降，但仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，特別是要加強(qiáng)對基層非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)師的培訓(xùn)。

沙巍等[10]報(bào)道，采用新型診斷技術(shù)有助于提高肺結(jié)核患者確診率，本研究發(fā)現(xiàn)到位的2705例疑似肺結(jié)核患者，經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查確診患者1424例，占到位患者52.6%，雖然改進(jìn)組較傳統(tǒng)組高，但低于宜都市非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)到位患者的確診率[11]，提示肥西縣需要引進(jìn)一些新型結(jié)核病診斷技術(shù)，如分子生物學(xué)診斷技術(shù)等。到位確診的患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記患者的82.4%，其中涂陽患者占85.4%，高于趙定濤等[11]報(bào)道的非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者對結(jié)防機(jī)構(gòu)的貢獻(xiàn)率，說明肥西縣肺結(jié)核患者首次就診仍然選擇綜合性非結(jié)防機(jī)構(gòu)。改進(jìn)組非結(jié)防機(jī)構(gòu)對結(jié)防機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者的貢獻(xiàn)率低于傳統(tǒng)組，可能原因有：(1)患者有可疑癥狀時(shí)首選就診單位是綜合性非結(jié)防機(jī)構(gòu)，肥西縣實(shí)施“三位一體”后，結(jié)核病定點(diǎn)門診設(shè)在縣人民醫(yī)院，所以患者有可疑癥狀時(shí)直接選擇縣人民醫(yī)院就診，減少了轉(zhuǎn)診追蹤環(huán)節(jié)。(2)實(shí)施“三位一體”后，各部門分工明確，肥西縣結(jié)防機(jī)構(gòu)將結(jié)防工作重點(diǎn)由治療轉(zhuǎn)移到防控中，在各級領(lǐng)導(dǎo)重視和支持下，結(jié)防機(jī)構(gòu)組織志愿者和志愿者團(tuán)體開展了一系列特色的宣傳活動(dòng)，如“百場電影進(jìn)鄉(xiāng)村結(jié)核病宣傳活動(dòng)”和“合肥市高校志愿者結(jié)核病防治文藝演出活動(dòng)”等，經(jīng)過宣傳，結(jié)核病防治知識和政策深入千家萬戶，所以一旦轄區(qū)居民有肺結(jié)核疑似癥狀時(shí)可能就會(huì)主動(dòng)前往結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。

綜上所述，在非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作下，肥西縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者總體到位率達(dá)到了國家考核要求，并且對全市疑似肺結(jié)核患者的登記有著很大的貢獻(xiàn)。但非結(jié)防機(jī)構(gòu)在疑似肺結(jié)核患者的診斷和轉(zhuǎn)診方面仍然存在一些問題，為了保證結(jié)核病防治工作可持續(xù)發(fā)展，建議非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)溝通與協(xié)作，定期培訓(xùn)醫(yī)師，提高醫(yī)師診斷肺結(jié)核的能力與水平。