孟素華

耐多藥肺結(jié)核具有痰菌持續(xù)陽性、咳痰喘息加重、肺功能進行性減弱等特點[1]，臨床治療難度大。單純化療痰菌陰轉(zhuǎn)率低，臨床效果差。為探究經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床效果，筆者將遼寧省鞍山市千山醫(yī)院2015年5月至2016年7月收治的90例耐多藥肺結(jié)核患者作為研究對象，分別予以單純化學(xué)治療和經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療，評價后者方案的臨床應(yīng)用效果，希望為耐多藥肺結(jié)核臨床治療提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

選擇遼寧省鞍山市千山醫(yī)院2015年5月至2016年7月收治的90例耐多藥肺結(jié)核患者，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組(單純化學(xué)治療)和觀察組(經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療)兩組，每組各45例患者?；颊邔Ρ敬窝芯恐?，并簽署授權(quán)同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。對照組患者中，男32例，女13例；平均年齡(41.23±5.69)歲；平均病程(4.27±1.31)年；35例肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)空洞，空洞直徑1.5～6.0 cm。觀察組患者中，男33例，女12例；平均年齡(42.23±4.05)歲；平均病程(4.31±1.36)年；37例發(fā)現(xiàn)肺部空洞，空洞直徑1.5～6.0 cm。兩組患者的性別、年齡、病程及空洞情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.17,P=0.649；t=0.13，P=0.058；t=0.55,P=0.072；t=0.47,P=0.191)。

二、納入和排除標準

1.入選標準：(1)符合肺結(jié)核臨床診斷標準[2]，藥物敏感性試驗結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌同時對異煙肼、利福平2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥；(2)規(guī)則化療或不規(guī)則化療時間超過6個月；(3)均可耐受纖維支氣管鏡檢查；(4)所有患者均通過醫(yī)院倫理學(xué)研究會批準，且自愿簽訂知情同意書。

2.排除標準：(1)肝腎功能不全者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)伴有糖尿病、消化系統(tǒng)等慢性疾病者，或伴有自身免疫性疾病者。

三、方法

對照組：予以單純化學(xué)治療，即6Z-Km-Lfx-Pto-PAS/18Z-Lfx-Pto-PAS化療方案。Z為吡嗪酰胺，按體質(zhì)量給予服藥劑量，每日15～30 mg/kg；Km為卡那霉素：靜脈滴注或肌內(nèi)注射，0.75 g/次，1次/d，治療3個月后根據(jù)患者耐受情況改為0.75 g/次，3次/d；Lfx為左氧氟沙星，口服，0.5 g/次，1次/d；Pto為丙硫異煙胺，口服，250 mg/次，2～3次/d。PAS為對氨基水楊酸，8 g/次，1次/d，靜脈滴注。

觀察組：予以經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療，化療方案同對照組。通過胸部CT掃描初步判定注藥位置，于X線下進行常規(guī)支氣管鏡檢查。從活檢孔引入含有引導(dǎo)鋼絲的6號導(dǎo)管至病灶內(nèi)，然后退出鋼絲，接著連接吸引器和導(dǎo)管，待分泌物、脫落的壞死組織及干酪樣壞死物吸除后開始注藥，并確定病灶部位位于最低體位，將0.4 g Lfx、0.4 g 丁胺卡那霉素、10 ml生理鹽水的混合液經(jīng)過活檢孔注入病灶。若存在瘢痕狹窄，根據(jù)不同情況采用微波接觸式輻射治療或球囊擴張術(shù)，一般1～2周擴張一次，一個狹窄部位擴張2～3次。術(shù)后患者采取側(cè)臥位1 h，1次/周。連續(xù)治療1個月，患者均未出現(xiàn)不耐受的情況。

四、藥品和儀器

吡嗪酰胺(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020800)、卡那霉素(廣東羅浮山國藥股份有限公司，國藥準字H44025149)、左氧氟沙星(第一三共制藥有限公司，國藥準字H20040091)、丙硫異煙胺(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021180)、對氨基水楊酸(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020372)；纖維支氣管鏡型號為XZ-5，由上海鴻邁醫(yī)療器械有限公司提供。

五、觀察指標

1.治療有效率：“顯效”為黏膜充血水腫幾乎消失，潰瘍、糜爛、壞死物吸收，管腔無狹窄；“改善”為黏膜充血水腫、潰瘍、糜爛、壞死物部分吸收或脫落，管腔輕微狹窄；“無效”為黏膜充血水腫、潰瘍、糜爛、壞死物無吸收或無脫落，管腔狹窄或閉塞?？傆行?(顯效例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.病灶改善率：病灶吸收超過1/2為“顯著吸收”；病灶吸收小于1/2為“吸收”；病灶無變化為“未變”；病灶擴大或增大為“惡化”。病灶總改善率=(顯著吸收例數(shù)+吸收例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.空洞改善率：空洞消失為“閉合”；空洞縮小超過1/2為“縮小”；空洞無變化為“未變”；空洞增多或擴大為“惡化”?？偢纳坡?(閉合例數(shù)+縮小例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.痰菌陰轉(zhuǎn)情況：采用痰涂片的方式檢測痰菌情況，每2個月培養(yǎng)1次結(jié)核分枝桿菌，連續(xù)3次出現(xiàn)痰涂片陰性結(jié)果則表示為痰菌陰轉(zhuǎn)。

5.治療好轉(zhuǎn)及并發(fā)癥情況：隨訪1年以上，患者病變無活動性、空洞閉合、痰菌連續(xù)陰性超過6個月；若仍有空洞，但痰菌連續(xù)陰性超過1年，符合上述條件者均為治療好轉(zhuǎn)，否則為治療無效，治療好轉(zhuǎn)率=治療好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療期間觀察患者是否出現(xiàn)肺部感染、咯血、病灶播散、氣胸等并發(fā)癥。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，治療總有效率、病灶總改善率、空洞總改善率、痰菌陰轉(zhuǎn)率均為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、兩組患者治療總有效率的比較 (表1)

治療后，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.48,P=0.019)。

表1　兩組患者治療后總有效率的比較

表2　兩組患者治療后病灶和空洞變化情況的比較

注病灶總改善率=(顯著吸收例數(shù)+吸收例數(shù))/總例數(shù)×100%；空洞總改善率=(閉合例數(shù)+縮小例數(shù))/總例數(shù)×100%

二、兩組患者病灶和空洞變化情況的比較 (表2)

治療后，觀察組患者的病灶總改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.80，P<0.01)。觀察組患者的空洞總改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.60，P<0.01)。

三、兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率的比較

治療9個月后，觀察組患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率為91.11%(41/45)，明顯高于對照組的46.67%(21/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.74，P=0.000)。

四、兩組患者好轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥情況

隨訪1年后，觀察組患者的好轉(zhuǎn)率為75.56%(34/45)，明顯高于對照組的44.44%(20/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.07，P=0.003)。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)肺部感染、咯血、病灶播散、氣胸等并發(fā)癥。

討　　論

研究發(fā)現(xiàn)，痰菌陽性耐多藥結(jié)核病患者的臨床分離株是近期傳播的危險因素，30.0%的近期傳播是由涂陰培陽結(jié)核病患者所致[3]，耐多藥肺結(jié)核發(fā)病時浸潤黏膜，黏膜下層結(jié)核分枝桿菌可破壞支氣管壁正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致纖維增生、支氣管狹窄；另外，病灶部位的壞死組織還會導(dǎo)致局部組織缺氧。近年來耐多藥肺結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢，在全球范圍內(nèi)廣泛流行。全球耐多藥率達5.3%，患者例數(shù)突破50萬例[4]。據(jù)相關(guān)文獻報道，隨著病程的進展，患者肺功能損傷呈進行性加重，喘息、咳痰等癥狀不斷惡化[5]。耐多藥肺結(jié)核的治愈率僅有56%左右，是一種治療難度較大的結(jié)核病[6]。

受支氣管、氣管病灶部位黏膜充血水腫和局部壞死物、分泌物增多等因素影響，單純化療藥物難以滲入到病灶，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)核性氣道狹窄、阻塞性肺炎、肺不張及不同程度的呼吸功能障礙。氟喹諾酮類藥物的穿透性極強，能夠穿透吞噬細胞，直接作用于結(jié)核分枝桿菌，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥可以直接到達病灶，不受黏膜充血水腫、壞死物及分泌物的影響，提高病灶局部藥物濃度，發(fā)揮殺菌效果，促使痰菌陰轉(zhuǎn)率提高。另外，纖維支氣管鏡還可以吸除支氣管腔及病灶部位的分泌物[7]，解除阻塞，促進組織生長和修復(fù)，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、病灶總改善率、空洞總改善率、痰菌陰轉(zhuǎn)率均明顯高于對照組。這是因為插入的導(dǎo)管可以有效地疏通支氣管，從而改善引流狀況，促進洞壁干酪樣壞死物的脫落和排除，很大程度上有利于對細菌及其毒素的清除，有利于肉芽組織的生長、修復(fù)及空洞凈化。鄧迎麗[8]的研究顯示，觀察組采用化療結(jié)合纖維支氣管鏡局部注射治療6個月后，病灶吸收率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均為89.19%，與本次研究所得結(jié)論基本一致?？梢?，應(yīng)用纖維支氣管鏡在病變部位局部注射藥物聯(lián)合全身化療，能顯著促進病灶吸收藥物和空洞閉合和縮小，在改善患者病情方面顯著優(yōu)于單純化療，可取得了較為滿意的臨床效果，是一種可靠、有效的治療方案。