溫保江　陳棟軍　梁志勇　鄧小懂

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的一種慢性肺部傳染性疾病。肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。由于肺結(jié)核傳染性最強的時間是排菌患者被發(fā)現(xiàn)和治療之前，因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者是預(yù)防控制結(jié)核病傳播的關(guān)鍵。目前，痰細菌學(xué)檢查(包括涂片和培養(yǎng))仍是肺結(jié)核診斷的“金標準”，但由于受到敏感度低的限制，目前菌陽肺結(jié)核患者只有30%左右。菌陰肺結(jié)核的診斷主要采取綜合診斷的方式[1]，即結(jié)合患者臨床癥狀，病原學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)檢測結(jié)果，以及影像學(xué)征象等綜合考慮，但誤診率高達20%～30%。筆者通過分析肺結(jié)核患者的主要臨床特征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，評價這些檢測項目對肺結(jié)核的診斷價值。

資料和方法

1.對象：選取2017年1—12月廣東省清遠市慢性病防治醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者149例作為肺結(jié)核組，包括初治和復(fù)治患者；肺部非結(jié)核病患者96例作為非結(jié)核組，包括肺炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等。收集研究對象病程、發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往吸煙史等臨床資料。肺結(jié)核診斷依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》，所有患者資料均完整。

2.結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：嚴格按照T-SPOT.TB檢測試劑盒說明書進行[2]。

3.結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)：采用國際通用的皮內(nèi)注射法。在患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 ml結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)(5 U)，48～72 h測量硬結(jié)最大橫徑和豎徑，以硬結(jié)平均直徑≥10 mm為中度或強陽性，以硬結(jié)平均直徑<10 mm為一般陽性或陰性；并記錄有無水皰。

4.痰涂片檢測：采用萋-尼抗酸染色鏡檢法[3]，將痰液標本進行涂片，痰膜干燥后固定，滴加碳酸復(fù)紅，火焰加熱到出現(xiàn)蒸汽后，脫離火焰，保持染色5 min，再用5%鹽酸乙醇脫色及亞甲基藍復(fù)染，自然干燥后進行鏡檢。

5.痰培養(yǎng)：采用改良羅氏固體培養(yǎng)法，將1～2倍的4% NaOH溶液加入痰標本前處理管中，渦旋震蕩，靜置15 min，在每個培養(yǎng)基接種0.10～0.15 ml處理后的痰標本，接種后37 ℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)。

6.GeneXpert MTB/RIF檢測：采用半巢式全自動實時熒光定量PCR檢測方法，取1 ml痰液樣本，按照1∶2體積，加入2 ml樣品處理液，在渦旋混合器上震蕩5 s，室溫放置15 min，用吸管吸取2 ml 處理好的標本到試劑盒中即可進行測試。

結(jié)　　果

1.基本情況：245例研究對象年齡15～94歲，平均(52.35±16.72)歲；男170例，女75例。肺結(jié)核組149例，平均年齡(50.25±17.76)歲；男110例，女39例。非結(jié)核組96例，平均年齡(55.60±14.45)歲；男60例，女36例。兩組研究對象臨床指標分布情況見表1。可見，肺結(jié)核組患者病程長于非結(jié)核組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其他臨床癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咯血等并非肺結(jié)核所特有。

2.各檢測方法診斷效能：各檢測方法檢測效能指標見表2。約登指數(shù)由高到低依次為：TST+IGRA(0.58)、GeneXpert MTB/RIF(0.54)、IGRA(0.48)、痰培養(yǎng)(0.38)、TST(0.27)、痰涂片(0.24)。在所有檢測方法中，痰液病原學(xué)檢查的特異度最為理想。對各項檢測的敏感度進行比較發(fā)現(xiàn)，敏感度最高者為T-SPOT.TB；而其他診斷特異度高的痰病原學(xué)檢查，敏感度均低于60%。

討　　論

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰涂片、痰培養(yǎng)的特異度均為100.0%，但敏感度僅為24.2%和38.3%，均低于《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求的50%[4]。因此，仍需加強痰病原學(xué)檢查的敏感度，做好實驗室質(zhì)量控制，提高檢測水平。

肺結(jié)核的確診離不開病原學(xué)依據(jù)，痰分子生物學(xué)檢測自問世以來，很大程度上幫助了?？漆t(yī)生及時作出準確的診斷。最新發(fā)布的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》中也明確指出，痰分子生物學(xué)檢測陽性也可以作為肺結(jié)核的診斷標準。毫無疑問，痰分子生物學(xué)檢測給肺結(jié)核的早診斷和早治療帶來了福音，同時也能快速檢測出患者有無對利福平耐藥。本研究中，痰GeneXpert MTB/RIF檢測的特異度為96.9%，敏感度僅為57.0%，約登指數(shù)為0.54。分析其敏感度低的原因主要有幾個方面：(1)檢測水平不足；(2)實驗室質(zhì)量控制不過關(guān)；(3)痰標本質(zhì)量存在問題。針對這些可能因素，有必要加強實驗室能力建設(shè)，適度引進自動化或分子生物學(xué)檢測設(shè)備，以便更好地為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)[5]。

γ干擾素釋放試驗(IGRA)的原理是利用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原(ESAT-6和CFP-10)刺激T淋巴細胞產(chǎn)生γ干擾素，通過檢測效應(yīng)T淋巴細胞產(chǎn)生γ干擾素的能力以判斷機體是否感染結(jié)核分枝桿菌[6]。所用特異性抗原ESAT-6和CFP-10主要存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中缺失，因此特異度高于TST。本研究對所有患者行血清T-SPOT.TB檢測，T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度分別為86.6%和61.5%，約登指數(shù)為0.48，具有較高的診斷效能。研究顯示，血清T-SPOT.TB陽性可作為肺結(jié)核診斷的輔助指標，但其檢測陽性僅能提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌感染，并不能直接診斷為活動性結(jié)核病[6]。因此，T-SPOT.TB對于明確患者有無結(jié)核潛伏感染的價值更大，可作為潛伏感染者進行預(yù)防性治療的依據(jù)。

表1　各項臨床指標在肺結(jié)核組和非結(jié)核組的分布情況

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2　各項實驗室檢測方法的診斷效能

TST檢測結(jié)果中度或強陽性往往提示體內(nèi)近期感染了結(jié)核分枝桿菌，機體目前正處于敏感狀態(tài)。長期以來，其作為肺結(jié)核的一項重要的輔助診斷指標，已在臨床工作中延用多年。但其檢測結(jié)果受到很多因素的影響，被檢測者的種族、性別、年齡、制劑、卡介苗接種史、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等均可能導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性或假陰性，從而給臨床診斷帶來困難[7]。因此，TST檢測結(jié)果的判讀需要綜合多方面的因素。

肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)僅在病程長短與非結(jié)核患者有差異，故不能根據(jù)肺部疾病非特異性臨床表現(xiàn)(包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等)做出肺結(jié)核的診斷。肺結(jié)核相關(guān)檢測指標的診斷效能高低不同，單一指標對肺結(jié)核的診斷價值難以準確把握，應(yīng)該聯(lián)合各項指標綜合考慮，以提高診斷的準確性。筆者采用TST+T-SPOT.TB聯(lián)合檢測來判斷疾病性質(zhì)，其約登指數(shù)達0.58，高于T-SPOT.TB的0.48及GeneXpert MTB/RIF檢測的0.54；故臨床醫(yī)生在面對難以確診的患者時，應(yīng)運用綜合診斷的思維進行考慮，可提高肺結(jié)核尤其是涂陰肺結(jié)核的診斷準確率，以最大程度地降低誤診率和漏診率。