吳惠忠 尹建軍 鐘耐容 蔣莉 李建偉 周琳 鐘球

耐多藥肺結(jié)核指結(jié)核分枝桿菌體外至少同時(shí)耐受異煙肼和利福平這2種一線藥物[1]。2009年全國(guó)耐藥結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，初治肺結(jié)核耐多藥率為5.7%，復(fù)治肺結(jié)核耐多藥率為25.6%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)每年新發(fā)耐多藥患者約10萬(wàn)例[2]。

耐多藥肺結(jié)核的防治已成為我國(guó)結(jié)核病防治工作的重大問(wèn)題之一,目前我國(guó)針對(duì)耐多藥結(jié)核病的治療工作還處于試點(diǎn)階段,我省是首批全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目地區(qū)(簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目”)，筆者通過(guò)分析我省2006年10月至2012年12月“項(xiàng)目”實(shí)施6年來(lái)的情況，總結(jié)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)與不足，提出改進(jìn)措施，為進(jìn)一步做好耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目工作提供科學(xué)依據(jù)，為我省下一步耐多藥結(jié)核病控制工作提供借鑒。

資料和方法

一、資料來(lái)源

資料主要來(lái)源于2006年10月至2012年12月底期間6個(gè)地(市)上報(bào)的項(xiàng)目季報(bào)表、月報(bào)表。

二、方法

(一)患者納入

1.篩查對(duì)象：主要為耐多藥結(jié)核病高危人群,包括:(1)慢性結(jié)核病患者；(2)耐多藥肺結(jié)核密切接觸者；(3)復(fù)治涂陽(yáng)結(jié)核病患者；(4) 3個(gè)月末涂片陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)結(jié)核病患者。由于患者納入存在不足，部分地區(qū)將少量新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者作為可疑者進(jìn)行篩查。

2.發(fā)現(xiàn)方式：診斷檢測(cè)主要采取縣(區(qū))級(jí)做涂片,地(市)級(jí)做培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(yàn)及初步菌種鑒定，省級(jí)做藥敏熟練度測(cè)試的模式。

(二)患者治療

1.納入治療條件：確診的耐多藥肺結(jié)核患者；已簽署知情同意書(shū)；并經(jīng)地(市)級(jí)專家小組討論同意的患者納入項(xiàng)目治療。

2.治療方案：項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)以標(biāo)準(zhǔn)化方案治療為主,推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案為6 Km Lfx(Ofx)Pto PAS/18 Z Lfx(Ofx)Pto PAS。部分患者因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)及耐藥等原因，可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整藥物及劑量。

3.治療管理：以地(市)級(jí)結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)為主,采取住院與不住院治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療管理?；颊咧委熑虒?shí)施直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)。

(三)數(shù)據(jù)分析

對(duì)收集信息自上而下逐級(jí)復(fù)核,保證資料真實(shí)可信。使用 Excel 2007 整理分析項(xiàng)目地區(qū)的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、患者發(fā)現(xiàn)

截止2012年12月底，累計(jì)登記耐多藥可疑者12 165例，進(jìn)行痰培養(yǎng)的可疑者數(shù)量為12 125例，占99.67%。其中排除593例等待結(jié)果，涂陽(yáng)培陽(yáng)8773例，占76.08%(8773/11 532)；涂陽(yáng)培陰2605例，占 22.59%(2605/11 532)；污染154例，占 1.34%(154/11 532)。診斷MDR-TB共1170例。已獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可疑者8313例，平均確診耐多藥率是 14.07%(1170/8313)；從進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的不同登記分類可疑者來(lái)看，復(fù)治失敗和初治失敗患者中確診耐多藥率分別為66.36%(219/330)和 48.87%(130/266)，新患者中確診耐多藥率僅為4.21%(234/5564)(表1)。除外新患者，已獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可疑者中有34.05%(936/2749)被確診為耐多藥肺結(jié)核患者。

二、患者納入治療情況

截至2012年12月底，已確診的1170例患者中納入全球基金結(jié)核病項(xiàng)目治療者488例，占 41.71%。確診患者治療比例低的原因主要包括以下幾種情況:(1)治療前檢查、身體狀況較差等原因正在等待治療者200例(17.09%)；(2)因各種原因未納入治療者424例(36.24%)(表2)。

三、治療轉(zhuǎn)歸

截至2012年12月底，廣東省全球基金耐多藥項(xiàng)目共有221例耐多藥肺結(jié)核患者距納入治療時(shí)間滿2年，納入治療滿2年規(guī)定療程患者數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，共治愈99例，完成治療5例，治療成功率為47.06%(104/221)(表3)。

討 論

廣東省全球基金結(jié)核病項(xiàng)目耐多藥領(lǐng)域截至2012年12月底累計(jì)登記耐多藥可疑者12 165例，診斷耐多藥結(jié)核病共1170例。開(kāi)始納入全球基金項(xiàng)目治療488例，治療滿療程共有221例，呈逐年增加趨勢(shì)。治療成功率為47.06%,符合國(guó)內(nèi)外報(bào)道水平[3-6],基本達(dá)到全球基金結(jié)核病耐多藥項(xiàng)目目標(biāo)。說(shuō)明這一模式在廣東省耐多藥結(jié)核病防治工作中已取得一定成效。

表1 廣東省全球基金耐多藥結(jié)核病領(lǐng)域患者發(fā)現(xiàn)情況(截至2012年12月底)

注其他：指耐多藥肺結(jié)核可疑者中根據(jù)治療史除外新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、復(fù)治失敗、初治3個(gè)月末陽(yáng)性的6類以外的可疑者，包括慢性排菌患者、與耐多藥肺結(jié)核密切接觸者的痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核患者等

表2 廣東省全球基金耐多藥結(jié)核病領(lǐng)域患者納入治療情況(截至2012年12月底)

注其他：指耐多藥肺結(jié)核可疑者中根據(jù)治療史除外新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、復(fù)治失敗、初治3個(gè)月末陽(yáng)性的6類以外的可疑者，包括慢性排菌患者、與耐多藥肺結(jié)核密切接觸者的痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核患者等

表3 2010—2012年統(tǒng)計(jì)的廣東省全球基金耐多藥結(jié)核病領(lǐng)域患者治療轉(zhuǎn)歸情況(例)

注耐多藥肺結(jié)核患者治療成功率:指一定期間內(nèi)某轄區(qū)中治愈或完成治療的耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)占納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者總數(shù)的比率；故此表顯示的治療成功率為47.06%(104/221)。其他：指耐多藥肺結(jié)核可疑者中根據(jù)治療史除外新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、復(fù)治失敗、初治3個(gè)月末陽(yáng)性的6類以外的可疑者，包括慢性排菌患者、與耐多藥肺結(jié)核密切接觸者的痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核患者等

項(xiàng)目結(jié)果顯示，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的登記分類患者中平均確診耐多藥率是14.07%，除新患者之外的耐多藥肺結(jié)核可疑者中有34.05%被確診為耐多藥患者；同時(shí)，從不同登記分類的可疑者來(lái)看，復(fù)治失敗和初治失敗患者中確診耐多藥分別為66.36% 和 48.87%，這充分表明高危人群篩查策略的篩查效率非常高。進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的新患者中確診耐多藥率僅為4.21%。再一次說(shuō)明耐藥與既往治療密切相關(guān)[7]，在我國(guó)目前實(shí)驗(yàn)室診斷能力及資源經(jīng)費(fèi)相對(duì)有限的情況下，應(yīng)采取耐多藥肺結(jié)核高危人群篩查策略。

在未納入治療的424例患者中，僅7例患者無(wú)法組成有效方案，主要原因是基礎(chǔ)病變。表明在我國(guó)目前實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展二線藥敏試驗(yàn)?zāi)芰唾Y源有限的條件下，對(duì)于所有耐多藥肺結(jié)核患者使用同一治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化治療策略是切實(shí)可行的，能夠滿足絕大部分耐多藥肺結(jié)核治療的需要。

當(dāng)然，在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目耐多藥領(lǐng)域取得較為滿意實(shí)施效果的同時(shí)，也必須清醒地看到該試點(diǎn)目前存在的問(wèn)題和亟須努力的方向。在我省項(xiàng)目地區(qū)累計(jì)登記耐多藥可疑者12 165例，進(jìn)行痰培養(yǎng)的可疑者數(shù)量為12 125例，占99.67%。其中排除593例等待結(jié)果，涂陽(yáng)培陽(yáng)8773例，占76.08%；涂陽(yáng)培陰2605例，占22.59%；污染154例，占1.34%。涂陽(yáng)培陰率偏高的原因可能與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力有限,包括人員的數(shù)量、素質(zhì),檢測(cè)儀器、設(shè)備等，以及進(jìn)行培養(yǎng)的痰標(biāo)本質(zhì)量較差,如保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、保存溫度過(guò)高等有關(guān)。特別是部分項(xiàng)目地區(qū)痰涂片和痰培養(yǎng)并非同一個(gè)標(biāo)本，因此，必須加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相關(guān)培訓(xùn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制。

目前，確診為耐多藥肺結(jié)核的患者中，僅有41.71%的患者納入全球基金結(jié)核病項(xiàng)目治療，因各種原因未納入治療424例。分析其原因，失訪162例，就占38.21%；由于目前耐多藥肺結(jié)核患者的診斷采用傳統(tǒng)的比例法藥物敏感度試驗(yàn)， 需要長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月的時(shí)間， 致使部分耐多藥肺結(jié)核可疑者在等待結(jié)果期間失訪。廣東省是流動(dòng)人口大省，問(wèn)題顯得特別突出，這提示盡快推廣快速診斷技術(shù)是十分必要的。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] WHO/IUATLD．The WHO/IUATLD，global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance:Report No 4.2002—2007 (WHO/HTM/TB/2008.394). Geneva: World Health Organization，2008．

[2] World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillances and response. Geneva: World Health Organization，2010.

[3] Jeon DS，Shin DO，Park SK，et al． Treatment outcome and mortality among patients with multidrug-resistant tuberculosis in tuberculosis hospitals of the public sector． J Korean Med Sci，2011，26(1): 33-41．

[4] Heller T，Lessells RJ，Wallrauch CG，et al． Community-based treatment for multidrug-resistant tuberculosis in rural KwaZulu-Natal，South Africa． Int J Tuberc Lung Dis，2010，14 (4):420-426．

[5] Laniado-Laborín R, Estrada-Guzman J, Perez H,et al．Treatment of multidrug-resistant tuberculosis in a high-prevalence region through a binational consortium． Int J Tuberc Lung Dis，2012，16(5): 610-611．

[6] 高微微，趙雁林，劉宇紅，等．104例不同程度耐多藥肺結(jié)核的臨床分析．中國(guó)防癆雜志,2008,30(2)：114-117．

[7] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update.Genera: World Health Organization,2008:5.