閆春雷 張芳 趙予 袁利艷

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 開(kāi)封 466100）

我院住院藥房工作人員不足，但院內(nèi)退藥現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，嚴(yán)重影響我院住院藥房的工作效率[1]。為提升醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)水平，減少退藥事件的發(fā)生，促進(jìn)三甲醫(yī)院建設(shè)順利通過(guò)評(píng)審驗(yàn)收，我院于2019 年7 月應(yīng)用計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動(dòng)（plan-do-check-action, PDCA）管理方法持續(xù)改進(jìn)退藥問(wèn)題[2-3]。通過(guò)實(shí)施PCDA 退藥管理，我院住院藥房退藥率明顯降低，減少了醫(yī)藥護(hù)人員的無(wú)效勞動(dòng)，提高了醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)效率，在我院順利通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

從住院藥房醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）中提取實(shí)施PDCA 退藥管理前1 年（2018年7 月—2019 年6 月）、后1 年（2019 年7 月—2020 年6 月）每月處方量和退藥量等數(shù)據(jù)，計(jì)算每月退藥率。以實(shí)施PDCA 退藥管理前1 年退藥率為對(duì)照組，實(shí)施后1 年退藥率為觀察組。

1.2 研究方法

PDCA 退藥管理4 個(gè)步驟包括：①計(jì)劃（plan），藥房工作中發(fā)現(xiàn)住院患者退單數(shù)量多，嚴(yán)重影響住院藥房日常調(diào)劑工作。因此我院成立以藥學(xué)部主任為組長(zhǎng)、住院藥房負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)、其余藥房工作人員為成員的退藥管理工作小組；調(diào)研當(dāng)前退藥率與其他醫(yī)院之間的差距，分析每個(gè)月退藥總金額或退藥單數(shù)排名前10 的科室；記錄分析導(dǎo)致退藥的主要原因；設(shè)定各科室退藥率目標(biāo)值，然后制定相應(yīng)的對(duì)策。②實(shí)施（do），分階段逐步規(guī)范退藥流程、對(duì)退藥率較高科室進(jìn)行績(jī)效考核。③檢查（check），比較退藥率與目標(biāo)值差距。④行動(dòng)（action），設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)退藥流程表，每月向質(zhì)管辦例行上報(bào)退藥率、退藥金額、退藥單數(shù)前10 科室，總結(jié)并處置遺留問(wèn)題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)。根據(jù)PDCA 循環(huán)要求，退藥管理小組每季度進(jìn)行計(jì)劃（目標(biāo)退藥率降至1.5%）、實(shí)施、檢查、總結(jié)，根據(jù)目標(biāo)完成情況轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，并于2019 年7 月做退藥醫(yī)師簽字和批號(hào)登記（第1 步）、2019 年10 月做第1 步聯(lián)合退藥原因登記（第2 步）、2020 年1 月做第2 步+科室主任簽名（第3 步）、2020年4 月做第3 步和上報(bào)醫(yī)務(wù)部通報(bào)退藥率前10 科室（第4 步）等退藥管理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)PDCA 退藥管理實(shí)施前后1 年的退藥原因和頻次，以及年（月）退藥率。因疾病譜的季節(jié)性、農(nóng)忙與節(jié)假日、藥品集中采購(gòu)政策等原因，每月住院患者總量、處方量和退藥金額差異較大，本研究以每月退藥率和年度退藥率作為主要觀察指標(biāo)。年（月）退藥率＝年（月）退藥量/年（月）處方量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 實(shí)施前后年度退藥率分析

實(shí)施PDCA 退藥管理后，我院住院藥房年退藥率逐步降低，由年退藥率4.01%下降至年退藥率1.88%（表1，P＜0.05）。

表1 PDCA實(shí)施前后住院藥房年處方量、退藥量、退藥金額及退藥率分析

2.2 PDCA 實(shí)施前后月退藥率分析

經(jīng)4 個(gè)PDCA 退藥管理循環(huán)，退藥率均低于PDCA實(shí)施前的退藥率，住院藥房退藥率由最高4.32%降至最低1.30%，最高降幅達(dá)69.9%（圖1）。在4 個(gè)PDCA 退藥管理步驟中，第2、3、4 步采取退藥醫(yī)師簽字和藥品批號(hào)登記的退藥管理措施后，與第1 步相比退藥率均降低（P＜0.05）；采取第4 后退藥率與第2 步后相比較，平均月退藥率也明顯降低（χ2＝5.983，P＜0.001），并降至1.5%以下。

圖1 退藥管理實(shí)施前后月退藥率

2.3 退藥原因和占比

統(tǒng)計(jì)PDCA 退藥管理實(shí)施前后1 年的退藥原因和占比，更改治療方案、藥房無(wú)藥、患者出院和患者拒用均為主要退藥原因，其他退藥原因還有患者死亡、患者轉(zhuǎn)科、長(zhǎng)期醫(yī)囑未及時(shí)停、醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、手術(shù)備藥未用完、發(fā)生藥品不良反應(yīng)等（表2）。

表2 PDCA退藥管理實(shí)施前后1年的退藥原因和占比［n（%）］

3 討論

住院藥房退藥方面一直是醫(yī)院藥品管理中重要的問(wèn)題之一[4]。國(guó)家頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！盵5]但在實(shí)際工作中，由于患者拒用、死亡、轉(zhuǎn)科、出院、更改治療方案、手術(shù)備藥未用完、發(fā)生藥品不良反應(yīng)、無(wú)藥等原因，臨床退藥無(wú)可避免[6-7]。退藥工作不僅會(huì)造成藥品損耗，而且占用醫(yī)師、藥師、護(hù)士、物流等多部門(mén)工作人員時(shí)間和精力，導(dǎo)致醫(yī)院人力成本增加[8-9]。為了保證用藥安全，提高住院藥房工作效率，我院住院藥房成立退藥管理小組，采用PDCA 方法，根據(jù)每月退藥率的反饋信息，逐步采取了一系列卓有成效的措施，降低了住院藥房退藥率，減輕了醫(yī)、藥、護(hù)、物流等多方面的工作量，并幫助醫(yī)院順利通過(guò)三甲評(píng)審。事實(shí)證明，采用PDCA 方法實(shí)行退藥管理是非常有效的。

通過(guò)本次研究，針對(duì)更改治療方案、患者出院、患者拒用等原因，藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部開(kāi)展加強(qiáng)退藥管理的培訓(xùn)和提升醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)、規(guī)范退藥的流程（開(kāi)單醫(yī)師姓名簽字、護(hù)理登記退單藥品批號(hào)效期信息、注明退藥原因、科室主任簽字）、開(kāi)展醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)規(guī)范合理用藥等措施，對(duì)處方合格率低的科室進(jìn)行督導(dǎo)反饋?！盎颊咿D(zhuǎn)科”時(shí)可以將藥物一起轉(zhuǎn)科、“患者拒用”應(yīng)分析其拒絕用藥原因，根據(jù)原因采取相應(yīng)的措施。針對(duì)藥房無(wú)藥的原因，可以在院HIS 系統(tǒng)上做一個(gè)模塊，一個(gè)藥沒(méi)有其他藥連帶開(kāi)不出；同時(shí)，退藥管理小組組長(zhǎng)督促藥品配送企業(yè)、藥庫(kù)管理員保障藥品的臨床供應(yīng)并對(duì)短缺藥品進(jìn)行預(yù)警等。

對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑未及時(shí)停止、醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、不合理用藥、患者非計(jì)劃出院等原因造成的退藥，涉及責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任心或是醫(yī)德等問(wèn)題，可將其納入績(jī)效考核指標(biāo)。住院藥房退藥管理人員每月對(duì)退藥率、退藥金額、退單數(shù)量前10 科室例行上報(bào)至質(zhì)管辦，進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)懲。因處方用藥不當(dāng)而退藥給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，部分由開(kāi)具處方的責(zé)任人承擔(dān)。如因明顯違規(guī)用藥而造成患者退藥，經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任醫(yī)師全部承擔(dān)。藥劑科每月匯總退藥憑據(jù)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)后交經(jīng)營(yíng)辦，由相關(guān)科室獎(jiǎng)金中扣除退藥手續(xù)費(fèi)和應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的損失藥費(fèi)。

如圖1 所示，我們可以發(fā)現(xiàn)一些現(xiàn)象，比如每次實(shí)施新的退藥管理措施的當(dāng)月，退藥率明顯下降，且第2月也降低，但第3 個(gè)月卻逆轉(zhuǎn)增多，這也體現(xiàn)了退藥現(xiàn)象難以管理，退藥管理制度和考核必須嚴(yán)格執(zhí)行，否則就會(huì)造成退藥率的升高，而且退藥管理制度需要根據(jù)臨床工作實(shí)際的可操作性、以及外部環(huán)境和條件及時(shí)調(diào)整，采用科學(xué)合理的管理方法，持續(xù)升級(jí)，最大限度地發(fā)揮作用，進(jìn)而提高工作質(zhì)量。

除我院已采取的措施，同仁們也有很多值得借鑒的方法，比如分析退藥原因、完善退藥制度、優(yōu)化退藥流程、修改HIS 系統(tǒng)、提高藥師處方審核質(zhì)量、提升醫(yī)生與患者及家屬溝通水平等[2,10-14]。我們可以在藥品管理工作中，借鑒好的方法，探索出適用我院情況的方法和措施，不斷提升我院藥房工作效率，增強(qiáng)我院醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)管理的水平。

我院在退藥率方面仍有進(jìn)步空間，未來(lái)我們將運(yùn)用PDCA 方法持續(xù)推進(jìn)退藥管理，聯(lián)合藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部和信息科等部門(mén)，強(qiáng)化合理用藥，提高處方審核強(qiáng)度，提高醫(yī)藥護(hù)患溝通能力，完善HIS 系統(tǒng)，協(xié)調(diào)藥庫(kù)及時(shí)采購(gòu)，以減少退藥發(fā)生，最終使住院藥房退藥率降至1.0%以下。