安然

醫(yī)生會讓一個腳踝扭傷的病人去做X線攝片，即使他斷定病人的骨頭完好無損他們也會為避免風險而回避有難度的手術。出于對諸多因素的考慮，某些情況下醫(yī)生所采取的醫(yī)療行為只是為了避免訴訟

一位食道癌病人躺在手術臺上，醫(yī)生打開胸腔后發(fā)現(xiàn)腫瘤已是晚期，此時有兩種選擇：第一，除了切除瘤體外，還盡量清除周圍粘連的組織和轉(zhuǎn)移的淋巴結。這種“根治性手術”治療比較徹底，術后生存率較高。但由于胸部解剖結構復雜，手術難度和風險大，如果不慎損傷大動脈甚至可能導致意外死亡。第二種方式可以只切除腫瘤本身，而不清除周圍受影響的組織，僅起到緩解病情的作用。這種“姑息性手術”的難度和風險都比較小，但病人術后存活時間一般不會很長。

在以上兩種方式中，醫(yī)生選擇任何一種，在技術上都有依據(jù)，而且在術前會向病人家屬做充分說明，并按規(guī)定簽署知情同意書。那么，對一個特定的病人而言，到底哪一種方式是最優(yōu)選擇？對此，醫(yī)生理應從醫(yī)學的角度權衡風險與利益的關系來做決定。然而在現(xiàn)實中，醫(yī)生的考量卻不會僅僅納入技術因素。

一位年輕的胸外科醫(yī)生對我說，由于醫(yī)患關系緊張、對醫(yī)生的訴訟和傷害逐年增多，臨床工作面臨的壓力越來越大，因而，他們在沒有十足把握的情況下，為了控制風險而情愿選擇難度較?。ǘ幢厥亲顑?yōu)）的治療方式。就食道癌的例子而言，這位在北京一家知名醫(yī)院進行臨床博士訓練的醫(yī)生由于得到高難度手術的實踐機會少，甚至計劃到河南某縣醫(yī)院去“逆向進修”。他這樣考慮的原因是：當?shù)剞r(nóng)村病人比較樸實，對從北京來的醫(yī)生信任感強，醫(yī)生在選擇難度大的手術時所承受的壓力和風險反而比在北京小。

1978年5月，紐約大學法律與精神病學副教授唐克雷迪（Laurence R Tancrcdi）和康奈爾大學臨床醫(yī)學教授巴朗德斯（jeremiah A.Barondess）在《科學》雜志上發(fā)表文章，首先提出“防御性醫(yī)療”的概念。根據(jù)他們的描述，在某些情況下醫(yī)生所采取的醫(yī)療行為，其目的在于避免醫(yī)療風險與訴訟。該文進一步分析，有些情況屬于“消極的防御性醫(yī)療”，在這種情況下，雖然從病人的病情需要來看，有些診斷或治療措施在醫(yī)學上是正當?shù)模捎诤ε驴赡軒淼念~外風險并在醫(yī)療訴訟中處于不利局面，醫(yī)生會避免使用這些診療措施。而另一種情況是“積極的防御性醫(yī)療”，此時醫(yī)生采用的診斷或治療手段主要是為了防止自己被追究責任，而這些診療手段對于病人的病情而言，則屬于不必要的。

在上述食道癌手術的例子中，醫(yī)生正是基于“消極的防御性醫(yī)療”思維而選擇降低手術難度，并犧牲最優(yōu)治療方案的。這樣的行為實際上令某些病人喪失了可能的治療機會，而且阻礙了醫(yī)療技術的進步。此類防御性醫(yī)療的例子還包括，醫(yī)生回避收治某些危重病人，或為了推脫責任而故意轉(zhuǎn)診；即使在必要時也避免給病人使用有一定危險性的藥物；在手術前的交待中不對病人及家屬加以引導，任其自主選擇。

“積極的防御性醫(yī)療”則是造成過度檢查、過度治療的重要原因，這樣的例子更是比比皆是。比如，一位患者因腹痛去醫(yī)院就診，在做了鋇餐透視、胃鏡、CT、心電圖等檢查后，最后確診為胃炎。病人可能會為這樣的過度醫(yī)療而感到氣憤，但醫(yī)生有醫(yī)生的苦衷：一個上腹部疼痛的病人患的可能是胃炎，也可能是胃癌或胰腺癌，還有可能是心臟病造成的。如果憑臨床經(jīng)驗，應該先按胃炎診斷和處理，讓病人服藥觀察。但這樣做的風險是，萬一不是胃炎，病人將來就可能告醫(yī)生“誤診”。為了避免這種結果，醫(yī)生只好用盡可能多的檢查來為自己保駕。出于同樣的原因，一名骨科醫(yī)生說，“我會為一個腳跺扭傷的病人開出X線攝片，即使我斷定他的骨頭完好無損。在醫(yī)學上不必要的檢查，在法律上卻是必要的?！?/p>

防御性醫(yī)療在世界上是一個普遍的問題。一項針對美國神經(jīng)外科醫(yī)生的全國性調(diào)查顯示，出于自我防御的目的，其中72%的醫(yī)生讓病人做影像學檢查，67%的醫(yī)生為病人開化驗單，66%的醫(yī)生對病人進行轉(zhuǎn)診，40%的醫(yī)生讓病人吃藥而只是為了確保自己“無過錯”；還有45%的受調(diào)查者承認因為怕吃官司而棄用高風險的手術。另一份資料顯示，美國因防御性醫(yī)療而支付的醫(yī)療費在2000年估計為700億美元，而2008年則達到1910億美元。

造成防御性醫(yī)療的原因涉及醫(yī)患雙方，與法律、賠償、保險等諸多因素有關。我們還沒有看到中國對防御性醫(yī)療的系統(tǒng)性調(diào)查——顯然，這種“誅心”的研究操作起來并不容易。但是從醫(yī)患互信度低的現(xiàn)實考察，不難推測醫(yī)生們越來越繃緊的“防人之心”。一個最新的例子是，江蘇的一些醫(yī)院對病人術前談話的操作，已經(jīng)從“簽字畫押”升級為“錄音錄像”。這種另類的防御性醫(yī)療，也為這一問題增加了幾分苦澀的無奈。