蘆浩 姜保國 付中國 張殿英 王天兵

通訊作者：姜保國，Email：jiangbaoguo@vip.sina.com

臨床上肱骨近端骨折合并肱骨髁間骨折被稱為“漂浮臂”損傷，目前僅有少數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]。二者均為關(guān)節(jié)周圍骨折。Neer分型四部分骨折和AO分型C3型骨折由于骨折粉碎，復(fù)位和固定都比較困難。特別是老年患者多數(shù)合并骨質(zhì)疏松，就更增加了治療的難度。治療失敗會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合，內(nèi)固定失效，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。我們于2011年收治1例肱骨近端骨折合并肱骨髁間骨折患者，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

患者女性，75歲，入院前4 h滑倒后從5節(jié)樓梯上摔下，自感右肩和右肘關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)障礙，于2011年9月8日就診于我院急診科。查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹，肱骨近端壓痛陽性，主被動(dòng)活動(dòng)障礙。右肘關(guān)節(jié)后方可見5 cm橫行傷口，傷口內(nèi)可見肱骨外露，肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，主被動(dòng)活動(dòng)障礙。右上肢感覺正常，右腕和右手運(yùn)動(dòng)正常，腕部可觸及橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)。X線檢查：右肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，外展嵌插型；右肱骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C3型(圖1A、B、C、D)。入院診斷：右肱骨近端骨折，右肱骨開放性髁間骨折。入院后當(dāng)日即在全麻下行開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中見骨折近端的肱骨干刺破皮膚，依Gustilo-Anderson分型為Ⅱ型。清創(chuàng)后使用2枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折(圖1E、F)，將傷口一期縫合。術(shù)后使用石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈肘90°，并使用肩臂吊帶固定肱骨近端骨折。使用廣譜抗生素預(yù)防感染。同時(shí)行雙光能X線骨密度檢查，髖關(guān)節(jié)t值-4.0，腰椎t值平均-4.3。術(shù)后2周肘部傷口愈合良好，局部無紅腫、滲出。遂于全麻下行確定性手術(shù)。右肱骨近端骨折行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)使用三角肌胸大肌入路，術(shù)中見小結(jié)節(jié)連同結(jié)節(jié)間溝和大結(jié)節(jié)前方部分骨質(zhì)為一骨塊向內(nèi)側(cè)移位，大結(jié)節(jié)后方骨塊向后外側(cè)移位。選用Zimmer Bigliani-Flatow肩關(guān)節(jié)假體。術(shù)中假體高度的確定方法是依胸大肌肱骨止點(diǎn)上緣為參照，將肱骨頭假體插入其頂點(diǎn)至胸大肌腱止點(diǎn)上緣5.1 cm的位置。使用后傾定位器將肱骨頭假體的后傾角調(diào)整為30°。術(shù)中使用鋼纜和縫線固定大小結(jié)節(jié)骨塊和肱骨干(圖1G、H)。肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)首先游離并保護(hù)尺神經(jīng)，而后行尺骨鷹嘴的V形截骨顯露肱骨髁間骨折。首先復(fù)位肱骨髁骨折，使用1枚3.0 mm和1枚4.0 mm空心螺釘固定。而后復(fù)位肱骨髁上骨折，使用AO肱骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定板進(jìn)行髁間骨折的雙柱固定(圖1I)。使用克氏針張力帶技術(shù)固定尺骨鷹嘴(圖1J)。前置尺神經(jīng)。術(shù)后將肩關(guān)節(jié)固定于中立位。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕部和手指的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天移除肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的傷口引流，進(jìn)行X線檢查(圖1K、L、M、N)。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺練習(xí)，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后6周患者在康復(fù)師的幫助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋訓(xùn)練，而肘關(guān)節(jié)則開始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)患者肩關(guān)節(jié)假體位置良好，大小結(jié)節(jié)愈合；肱骨髁間骨折愈合，內(nèi)固定無松動(dòng)移位。肩關(guān)節(jié)外展90°，前屈90°，體側(cè)外旋10°，Constant評(píng)分71分；肘關(guān)節(jié)ROM110°-35°-0°，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分65分。

討論肱骨近端骨折在臨床中約占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中約占1/2。多見于老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍。近年來發(fā)病率持續(xù)升高, 有報(bào)道稱在未來的30年, 其發(fā)病率會(huì)提高3倍[3]。

肱骨近端骨折臨床上常用的分型系統(tǒng)為Neer分型和AO分型，AO分型較為繁瑣，雖不失科學(xué)性，但不便于臨床使用。Neer在2002年對(duì)四部分骨折添加了新的類型，即外展嵌插型骨折，不同于其他四部分骨折，外展嵌插型骨折內(nèi)側(cè)鉸鏈結(jié)構(gòu)保存完整，肱骨頭血運(yùn)破壞較少，發(fā)生肱骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)較低，可行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[4]。該患者肱骨近端骨折即為外展嵌插型，但考慮到患者合并重度骨質(zhì)疏松，我們擔(dān)心患者術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭外翻塌陷造成內(nèi)固定螺釘切出而導(dǎo)致二次手術(shù)，故一期行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證為肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過40%～50%，四部分骨折和骨折脫位，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三部分骨折和骨折脫位，肱骨頭劈裂者，移位的解剖頸骨折[5]。尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的患者?？紤]到假體壽命等因素，對(duì)于年輕患者(<50歲)首選切開復(fù)位內(nèi)固定，而非行置換術(shù)。

即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折也仍然是一種挑戰(zhàn)。正確植入肱骨假體對(duì)于實(shí)現(xiàn)理想功能、保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)節(jié)愈合十分關(guān)鍵。目前臨床上確定假體高度最佳的方法尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于那些骨折發(fā)生于外科頸和肱骨頭交界處的病例，在肱骨距完整的情況下，可以將肱骨頭假體試模的下端與肱骨干近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相接觸，這是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的病例并不適用。Murachovsky等[6]發(fā)現(xiàn)胸大肌腱肱骨止點(diǎn)上緣距離肱骨頭關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)的距離平均為5.6 cm，認(rèn)為胸大肌腱肱骨止點(diǎn)上緣是術(shù)中確定假體高度的可靠參考，術(shù)中可將假體安置于其假體頭關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)距離胸大肌腱肱骨止點(diǎn)上緣5.6 cm的位置。我們的研究發(fā)現(xiàn)，國人該距離平均值為5.1 cm[7]，在手術(shù)中我們采用了這種方法來確定假體的高度。

圖1 肱骨近端骨折合并肱骨髁間骨折患者X線檢查和術(shù)中所見圖像。A、B、C、D圖示傷后X線檢查圖像；E、F圖示使用克氏針臨時(shí)固定肱骨開放性髁間骨折X線檢查圖像；G、H圖示使用鋼纜和縫線固定大小結(jié)節(jié)骨塊和肱骨干圖像；I圖示使用AO解剖型鎖定板進(jìn)行髁間骨折的雙柱固定圖像；J圖示使用克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴圖像；K、L、M、N圖示術(shù)后X線檢查圖像

肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折時(shí),結(jié)節(jié)固定失敗會(huì)導(dǎo)致差的臨床結(jié)果[8]。大小結(jié)節(jié)不愈合和畸形愈合通常與復(fù)位和固定不徹底有關(guān)[9]。適當(dāng)重接并牢固地固定結(jié)節(jié)會(huì)使愈合的幾率大大增加。大小結(jié)節(jié)固定的方法很多，但無外乎水平方向?qū)⒋笮〗Y(jié)節(jié)同假體固定以及垂直方向?qū)⑵渫殴歉山斯潭?。固定需要粗的不可吸收縫線以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定。除縫線固定外，本病例還采用了鋼纜內(nèi)置式環(huán)扎T型加壓固定大小結(jié)節(jié)，固定更加穩(wěn)定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉和結(jié)節(jié)愈合。

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占成人骨折的2%，占肱骨骨折的50%，是臨床上相對(duì)難于處理的骨折之一。AO分型的C3型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、干骺端粉碎骨折，其治療上強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，牢固的支撐固定以及術(shù)后早期輔助下的功能鍛煉[10]。

手術(shù)入路有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌腱劈開入路及肱三頭肌腱舌形瓣入路等。其中尺骨鷹嘴截骨入路可提供良好的手術(shù)視野，清晰地顯露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端，便于復(fù)位和固定的操作，同時(shí)使用薄骨鑿進(jìn)行“V”型截骨可避免術(shù)后鷹嘴不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，且截骨后的張力帶固定使患者術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能康復(fù)。

近期出現(xiàn)的雙接骨板平行固定技術(shù)，即2塊接骨板分別放置在內(nèi)外側(cè)柱的正內(nèi)側(cè)面和正外側(cè)面，此時(shí)經(jīng)過外側(cè)柱遠(yuǎn)端的螺釘孔向?qū)?cè)打入的螺釘不僅可以固定肱骨小頭，還可以固定滑車，同對(duì)側(cè)的螺釘共同構(gòu)成了肱骨遠(yuǎn)端的交鎖式固定，實(shí)現(xiàn)了對(duì)肱骨遠(yuǎn)端的拱頂樣支撐。實(shí)驗(yàn)表明平行固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于垂直固定[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用平行固定技術(shù)取得了良好的效果[12-13]，但目前臨床上尚無前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

結(jié)論本例患者同時(shí)合并復(fù)雜的肱骨近端骨折和遠(yuǎn)端骨折，我們分別采取了半肩關(guān)節(jié)置換和切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療。由于患者骨折類型復(fù)雜且術(shù)后功能訓(xùn)練困難，術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)的功能仍有部分受限，但能夠滿足患者的日常生活，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。對(duì)于復(fù)雜的肩肘關(guān)節(jié)多發(fā)骨折的患者，可根據(jù)患者的一般狀況進(jìn)行一期手術(shù)，依據(jù)骨折分型選擇適合的治療方法以期最大限度地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Güven M, Akman B, Kormaz T,et al."Floating arm" injury in a child with fractures of the proximal and distal parts of the humerus:a case report[J].J Med Case Rep,2009,3:9287.

[2] Chalidis B, Papadopoulos P, Sachinis N, et al. One-stage shoulder and elbow arthroplasty after ipsilateral fractures of the proximal and distal humerus[J]. J Orthop Trauma,2008,22(4):282-285.

[3] Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures:A review[J]. Injury,2006,37(8):691-697.

[4] Neer CS 2nd.Four-segment classification of proximal humeral fractures:purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg,2002,11(4):389-400.

[5] DeFranco MJ, Brems JJ, Williams GR Jr, et al. Evaluation and management of valgus impacted four-part proximal humerus fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:109-114.

[6] Murachovsky J, Ikemoto RY, Nascimento LG, et al. Pectoralis major tendon reference (PMT):a new method for accurate restoration of humeral length with hemiarthroplasty for fracture[J]. J Shoulder Elbow Surg,2006,15(6):675-678.

[7] 蘆浩，付中國，張殿英，等.肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)置換術(shù)假體高度確定的解剖學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(8)：775-778.

[8] Demirhan M, Kilicoglu O, Altinel L, et al. Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures[J]. J Orthop Trauma,2003,17(3):181-188.

[9] Lervick GN, Carroll RM, Levine WN. Complications after hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus[J]. Instr Course Lect,2003, 52:3-12.

[10] 姜保國，張殿英，付中國.切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(2)：97-99.

[11] Zalavras CG, Vercillo MT, Jun BJ, et al. Biomechanical evaluation of parallel versus orthogonal plate fixation of intra-articular distal humerus fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1):12-20.

[12] Athwal GS, Hoxie SC, Rispoli DM, et al. Precontoured parallel plate fixation of AO/OTA type C distal humerus fractures[J]. J Orthop Trauma,2009,23(8):575-580.

[13] Theivendran K, Duggan PJ, Deshmukh SC. Surgical treatment of complex distal humeral fractures:functional outcome after internal fixation using precontoured anatomic plates[J]. J Shoulder Elbow Surg,2010,19(4):524-532.