付中國(guó)

近年來(lái)，隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)的深入研究以及手術(shù)器械的改進(jìn)，詳盡的術(shù)前計(jì)劃和手術(shù)中較為精確的定位使得肱骨假體的高度和后傾角的確定有了質(zhì)的改變。但大小結(jié)節(jié)術(shù)中復(fù)位不良，術(shù)后移位，畸形愈合或吸收壞死仍然存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)。在2010年北京召開(kāi)的第二屆中國(guó)肩肘外科協(xié)作組學(xué)術(shù)會(huì)議上，各國(guó)專(zhuān)家討論認(rèn)為：結(jié)節(jié)愈合仍然是肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折的瓶頸，有待于進(jìn)一步探討和提高。本講座向同道推薦一種作者認(rèn)為較有效的肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)中大小結(jié)節(jié)復(fù)位固定的方法：Nice Knot結(jié)固定法。Nice Knot結(jié)的方法與特點(diǎn)。

圖3 環(huán)扎效果滿(mǎn)意，力學(xué)原理合理

圖2 Nice Knot法的操作簡(jiǎn)單、有效，其中“單線(xiàn)縫”是作者根據(jù)某些具體縫線(xiàn)結(jié)過(guò)于光滑，易于滑脫等情況“改良”應(yīng)用。原方法“雙線(xiàn)縫”捆扎張力更容易控制

圖4 肱骨頭顯露并取出

圖5 A、B大結(jié)節(jié)側(cè)應(yīng)用4根能抗高張力的縫線(xiàn)每根折成雙線(xiàn)，線(xiàn)環(huán)留置于結(jié)節(jié)骨髓腔外側(cè)，根據(jù)不同骨折塊的情況，合理分布縫線(xiàn)的布置位置

圖6 A、B大結(jié)節(jié)的縫線(xiàn)布置縫合好后，試牽拉大結(jié)節(jié)來(lái)評(píng)估環(huán)扎縫線(xiàn)是否合理，并利用縫線(xiàn)牽拉進(jìn)行肩袖的檢查和松解，以利術(shù)后功能康復(fù)

圖8 A、B布置好環(huán)扎線(xiàn)后，試復(fù)位，檢查是否有骨塊的丟失或漏復(fù)位骨塊，為假體植入后做到結(jié)節(jié)復(fù)位提供參考

圖9 A、B 植入假體后，整理和理順4組大結(jié)節(jié)側(cè)的環(huán)扎線(xiàn)，兩組為一單元，分為兩單元，同時(shí)檢查滑動(dòng)是否流暢，每一單元中有一組線(xiàn)是環(huán)扎小結(jié)節(jié)的

圖10 A、B髓腔內(nèi)側(cè)的4組線(xiàn)(已標(biāo)記的兩個(gè)單元線(xiàn))按排列順序整體繞行在假體頸前緣，此時(shí)完成了假體植入后形成結(jié)節(jié)環(huán)扎的最終布置縫線(xiàn)，再次檢查各組縫線(xiàn)是否流暢，如不流暢，需及時(shí)調(diào)整(Nice Knot結(jié)需在縫線(xiàn)滑動(dòng)流暢時(shí)才能打出高張力高質(zhì)量的結(jié))

圖11 A、B再次試復(fù)位，檢查能否使大小結(jié)節(jié)完美復(fù)位，并完美覆蓋假體

圖12 A、B 首先單純進(jìn)行大結(jié)節(jié)復(fù)位，如附加鈦攬，可分別在大小結(jié)節(jié)的腱骨聯(lián)合部由髓內(nèi)側(cè)穿出髓外側(cè)，形成環(huán)扎之勢(shì)備用。復(fù)位時(shí)大結(jié)節(jié)下充分植骨，應(yīng)用事先布置好的大結(jié)節(jié)捆扎線(xiàn)直接繞假體干進(jìn)行大結(jié)節(jié)環(huán)扎固定。應(yīng)用小結(jié)節(jié)側(cè)的引導(dǎo)線(xiàn)把已經(jīng)布置好的小結(jié)節(jié)環(huán)扎固定線(xiàn)從髓腔側(cè)引導(dǎo)出髓腔外側(cè)，并在小結(jié)節(jié)下充分置入優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨

圖13 A、B小結(jié)節(jié)復(fù)位，同理應(yīng)用導(dǎo)出的兩組小結(jié)節(jié)環(huán)扎線(xiàn)，通過(guò)Nice Knot結(jié)法捆扎固定小結(jié)節(jié)(實(shí)際也加強(qiáng)固定了大結(jié)節(jié))，考慮到結(jié)節(jié)在肩部承載著較大的應(yīng)力，有時(shí)還另應(yīng)用環(huán)扎金屬纜，如果應(yīng)用此后可實(shí)施

圖14 A、B本方法固定后的最終效果

圖15 A、B如果需加強(qiáng)結(jié)節(jié)和肱骨干間的穩(wěn)定性，可考慮應(yīng)用付中國(guó)等[1]肱骨假體置換Cable-needle內(nèi)置式環(huán)扎“T”形加壓固定大小結(jié)節(jié)的鈦纜固定法,能達(dá)到結(jié)節(jié)全方位的穩(wěn)定固定

關(guān)于結(jié)節(jié)固定和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)系在本世紀(jì)初得到了各國(guó)學(xué)者的一致認(rèn)可。2002年法國(guó)學(xué)者 Boileau等[2]回顧性地分析了自1991年至1996年66例采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折的患者，并對(duì)其假體高度、假體后傾角、結(jié)節(jié)位置、假體周?chē)愇还腔㈦殴羌袤w柄周?chē)噶辆€(xiàn)和術(shù)后功能的相關(guān)性進(jìn)行了研究。在平均27個(gè)月的隨訪(fǎng)中，結(jié)節(jié)移位及畸形愈合的患者術(shù)后滿(mǎn)意度、疼痛以及肩關(guān)節(jié)力量和活動(dòng)度均遠(yuǎn)低于無(wú)結(jié)節(jié)并發(fā)癥的患者。國(guó)內(nèi)姜春巖等[3]通過(guò)雙目計(jì)算機(jī)視覺(jué)采集系統(tǒng)對(duì)解剖重建及非解剖重建的大結(jié)節(jié)移位情況進(jìn)行了分析，并認(rèn)為非解剖重建后肩關(guān)節(jié)在外展及外旋時(shí)結(jié)節(jié)的移位明顯大于解剖重建組，穩(wěn)定性有顯著性差異。姜保國(guó)等[4]在高齡肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，人工半肩關(guān)節(jié)置換中結(jié)節(jié)的復(fù)位與固定質(zhì)量明顯影響預(yù)后功能康復(fù)。隨著中外學(xué)者對(duì)于解剖學(xué)，生物力學(xué)的研究以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，結(jié)節(jié)愈合情況與肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的關(guān)系被越來(lái)越多的學(xué)者所重視。

本文目的在于讓骨科同道關(guān)注肩關(guān)節(jié)修復(fù)的細(xì)節(jié)，特別是致力于肩肘外科事業(yè)的年青醫(yī)生。中國(guó)未來(lái)的肩肘外科發(fā)展離不開(kāi)博學(xué)、進(jìn)取、交流與合作，歡迎同道提供臨床經(jīng)驗(yàn)和信息。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 付中國(guó),姜保國(guó),張殿英,等. 肱骨假體置換Cable-needle內(nèi)置式環(huán)扎“T”形加壓固定大小結(jié)節(jié)治療肱骨近端骨折. 中華創(chuàng)傷雜志[J], 2008,24(10): 799-803.

[2] Boileau P,Krishnan SG,Tinsi L,et al. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(5): 401-412.

[3] 姜春巖,朱以明,魯誼,等.人工肱骨頭置換術(shù)中大結(jié)節(jié)不同固定方式的穩(wěn)定性研究[J]. 中華骨科雜志, 2006,26(7): 459-463

[4] 姜保國(guó), 張殿英，付中國(guó).人工半肩關(guān)節(jié)置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2008,10(10): 905-907.