沈妍華 姜海行 覃山羽 劉敏之

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

上消化道黏膜病變可以表現(xiàn)為黏膜腫脹、糜爛、隆起等，見于消化道炎癥、息肉、黏膜腫瘤、癌前病變、早期癌等。過去單純內(nèi)鏡下活檢取材組織量較少，有時(shí)無法獲得正確診斷。近年來大量臨床研究證實(shí)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)對食管、胃的淺表隆起性病變、黏膜層腫瘤、癌前病變及早期癌等有完整切除的根治效果，同時(shí)對于部分內(nèi)鏡下活檢難以確診的黏膜病變，通過切除獲取大塊標(biāo)本送病理檢查可明確診斷，故EMR是目前診治上消化道黏膜病變的一種安全、有效的微創(chuàng)方法［1～3］。我院2003年6月至2012年12月采用EMR診治上消化道黏膜病變119例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2003年6月至2012年12月在內(nèi)鏡下診斷為上消化道黏膜隆起型病變患者116例，其中男性50例，女性66例，年齡16～75歲。內(nèi)鏡檢查共發(fā)現(xiàn)119處病灶，大小0.4cm×0.4cm至7.0cm×2.1cm，超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查明確病變起源于黏膜層，且均未侵犯固有肌層，其中食管病變45處，胃部病變48處，賁門病變19處，十二指腸病變7處。

1.2 器材 Olympus GIF-XQ240，260電子胃鏡;超聲小探頭UM-2R，頻率12MHz，UM-3R，頻率為20MHz;環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡UMQ-240頻率為7.5 MHz;ERBE VIO 200S高頻電凝器及APC凝固器，medwork注射針，Olympus透明吸帽，Endo-Flex GmbH圈套器，Cook套扎器，五爪鉗，HX-110QR鈦夾，Olympus KD-620LR鉤型電刀，Hook刀，IT刀。黏膜下液體墊:0.01%腎上腺素液，0.4%美蘭溶液，0.4%靛胭脂溶液。

1.3 方法 黏膜下注射液體墊(0.01%腎上腺素液，0.4%美蘭溶液或0.4%靛胭脂溶液)2～10mL，直至病灶充分隆起，從四周向病灶中心斜下進(jìn)針。根據(jù)病灶不同情況采用直接圈套法、透明帽法、套扎器法等方法切除病灶，切除標(biāo)本用五爪鉗取出送病理。術(shù)后禁食2～3d，常規(guī)使用抑酸、補(bǔ)液，酌情使用抗生素，住院觀察3～7d予出院。要求所有病例術(shù)后1～3個月左右復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)病理檢查結(jié)果，酌情6個月至1年后隨訪有無病灶殘留或復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 病灶的切除情況 全組116例患者共119處病灶，最小病灶為0.4cm×0.4cm，最大病灶為7.0cm×2.1cm;全組共有116處病灶被完全切除，完全切除率為97.5%。病變的分布構(gòu)成:十二指腸占5.9%，食管占37.8%，胃占40.3%，賁門占16%。

2.2 病理結(jié)果 術(shù)后留取所有病變標(biāo)本送病理檢查，其中息肉43處，平滑肌瘤40處，炎癥15處，間質(zhì)瘤9處，早癌2處，類癌2處，黏膜下囊腫2處，早癌、類癌和黏膜下囊腫均分布在胃內(nèi)。炎性纖維母細(xì)胞瘤、淋巴結(jié)、異位胰腺、黏膜鱗狀上皮乳頭狀瘤、纖維脂肪瘤、錯構(gòu)瘤各1處共6處，分別分布在胃竇、食管上段、胃竇、賁門、胃竇和胃竇。病變分布情況詳見表1。

表1 病理結(jié)果與病變部位分布

2.3 黏膜切除標(biāo)本與活檢組織病理診斷的比較 本組有28例患者術(shù)前曾行病理活檢，其中14例術(shù)前活檢與術(shù)后黏膜切除病理符合，符合率50%;14例術(shù)前術(shù)后病理不一致，不符合率50%，均依靠切除后大體標(biāo)本送檢方能明確病變性質(zhì)。詳細(xì)情況見表2。

表2 EMR術(shù)前與術(shù)后病理診斷對照表

2.4 并發(fā)癥 本組119例中有20例(16.8%)發(fā)生術(shù)中創(chuàng)面出血(其中1例小動脈出血)，分別予0.01%去甲腎上腺素噴灑+冰鹽水噴灑、APC燒灼、止血鉗電凝、鈦夾夾閉等方法均能成功止血，術(shù)后有3例(2.5%)發(fā)生遲發(fā)性少量延遲出血，經(jīng)內(nèi)科制酸止血治療后停止。

2.5 隨訪結(jié)果 術(shù)后48例患者堅(jiān)持門診隨訪復(fù)查胃鏡，隨訪1～36個月，平均4.5個月，病變黏膜基本愈合，較大者可見瘢痕形成，未見病變殘留及復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前內(nèi)鏡下治療上消化病變的方法較多，如高頻電、射頻、微波、激光、熱凝、APC等，但這些治療都有易出血、穿孔或病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是廣基病變，風(fēng)險(xiǎn)更大。近年來逐步開展的EMR和黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)降低了風(fēng)險(xiǎn)，還可提供完整的病理資料，大大提高了消化道早期癌的檢出率，具有與外科手術(shù)相同的治療效果，操作時(shí)間短，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。

EMR的優(yōu)勢之一在于在不損傷消化道固有肌層的前提下，能對直徑＜2 cm的黏膜內(nèi)病變行完整切除［4］。故EMR的一個主要適應(yīng)證是獲得組織標(biāo)本，用于常規(guī)活檢未能明確診斷的黏膜病變的病理學(xué)診斷;另一主要適應(yīng)證是切除消化道早癌及癌前病變。故此無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度較淺、可完全切除的消化道早癌均為EMR的適應(yīng)證［5］。EUS初步判斷病變起源以及浸潤深度，是決定內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的關(guān)鍵。利用EUS的高頻超聲探頭可以清晰準(zhǔn)確地顯示黏膜腫物的來源和浸潤層次。有學(xué)者對EUS指導(dǎo)下EMR安全性進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)［6］發(fā)現(xiàn):EUS輔助內(nèi)鏡下治療上消化道黏膜下腫瘤的成功率較未經(jīng)EUS評估治療的成功率高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，病理診斷結(jié)果與EUS定性診斷符合率達(dá)91%。說明了EUS對黏膜腫瘤具有非常高的定性和定位價(jià)值。我院對上消化道黏膜病變均行EUS檢查，對于起源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層的病變可入選行EMR治療。根據(jù)對116例119處病灶進(jìn)行EMR術(shù)，本文認(rèn)為EMR治療上消化道黏膜及黏膜下病變的適應(yīng)證包括:①超聲內(nèi)鏡檢查確定起源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，未侵犯固有肌層的黏膜及黏膜下病變;如果系早癌，局限于黏膜層。②黏膜下注射液體墊后“抬舉征”陽性的病變;其中病變直徑＜2.0cm的病變多采用EMR術(shù)。

出血和穿孔是EMR治療的主要并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握EMR的適應(yīng)證和禁忌證是關(guān)鍵。病灶基底部黏膜下注射液體墊后病灶不能抬舉和術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示來源于固有肌層病變均不考慮行黏膜切除。選擇具有較長潴留時(shí)間的黏膜下注射液、剝離過程中反復(fù)行黏膜下注射、注射液中加入少許美蘭，既可達(dá)到病變完全切除的目的，又不至于切除過深而損傷肌層，甚至于穿孔［7，8］。大功率凝固電流易損傷肌層導(dǎo)致穿孔，故通電時(shí)間要短，以防止凝切電流的縱向損傷而引起穿孔［9］。Watanabe等［10］報(bào)道EMR術(shù)前1周開始口服質(zhì)子泵抑制劑，可以很好地預(yù)防和控制EMR時(shí)的胃內(nèi)出血，還能促進(jìn)愈合。Choi等［11］報(bào)道EMR術(shù)中使用鈦夾，遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯低于未使用鈦夾的對照組。本組中有36例術(shù)后予金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，無1例發(fā)生遲發(fā)性出血及穿孔，術(shù)后復(fù)查胃鏡，見創(chuàng)面愈合良好。

上消化道黏膜及黏膜下病變性質(zhì)多樣，單純通過內(nèi)鏡活檢隨機(jī)性大，標(biāo)本破碎，難免漏診，而EMR可提供較完整組織。Hull等［12］總結(jié)41例EMR，術(shù)前病理與術(shù)后病理符合率達(dá)61%。本組研究中有28例曾行術(shù)前病理檢查，14例術(shù)前術(shù)后病理不相符，不符合率50%，其中異位胰腺、間質(zhì)瘤、類癌、中度不典型增生等均靠EMR切除大塊病理標(biāo)本得以確診。

綜上所述，EMR是臨床上治療上消化道黏膜層病變的一項(xiàng)安全、有效、實(shí)用的微創(chuàng)技術(shù);因組織切除、取材完整，還可提高病變確診率。

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