柴 軍，龍 波，韓 寧

小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)的防治一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)和小兒圍術(shù)期管理的難點(diǎn)。小兒由于恐懼和術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生幾率很高。七氟醚是近年來(lái)小兒麻醉中常用的吸入麻醉藥，無(wú)色無(wú)味，具有誘導(dǎo)迅速、無(wú)呼吸道刺激性、可控性好、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，受到麻醉醫(yī)生的青睞［1］。但七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動(dòng)的高發(fā)生率也引起了廣泛的關(guān)注［2］。探尋減少小兒七氟醚麻醉后躁動(dòng)、促進(jìn)小兒圍術(shù)期安全和舒適性的藥物和方法，在小兒臨床麻醉中受到愈來(lái)愈多的重視。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇2012年1－12月我院耳鼻喉科擇期在氣管插管全麻下行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的患兒80例，年齡2～7歲、ASAⅠ～Ⅱ級(jí);排除合并呼吸系統(tǒng)感染或其他基礎(chǔ)疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先心病、發(fā)育遲緩、焦慮癥、肝腎功能不全、凝血功能異常等)的患兒?；純焊鶕?jù)手術(shù)結(jié)束前給藥不同，隨機(jī)分為4組，每組20例:曲馬多組(T組)，酮咯酸氨丁三醇組(K組)，曲馬多+酮咯酸氨丁三醇組(T+K組)，對(duì)照組(C組)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前均按要求禁食水，不使用術(shù)前藥?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧。開(kāi)放靜脈，采用靜脈麻醉誘導(dǎo)，長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg、萬(wàn)可松0.1 mg/kg，待患兒意識(shí)消失、肌肉松弛后行氣管插管。吸入50%N2O、2%～3%七氟醚麻醉維持，術(shù)中 MAC維持在1.3～1.5。T組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注入曲馬多1 mg/kg(商品名:舒敏，德國(guó)格蘭泰有限公司，規(guī)格:100 mg/2 mL)，K組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg(商品名:尼松，魯南制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格:30 mg/支)，T+K組靜注曲馬多1 mg/kg和酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，C組靜注鹽水5 mL。手術(shù)結(jié)束后停止吸入N2O和七氟醚，氧濃度100%，氧氣流量8 L/min。待患兒呼之睜眼、氣道反射和自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。觀察手術(shù)結(jié)束至患兒氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間，在拔管后5 min(T5)、拔管后10 min(T10)用五分躁動(dòng)分級(jí)法進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分。躁動(dòng)評(píng)估方法:1分:平靜睡眠;2分:清醒，平靜;3分:易怒，易激惹，哭喊;4分:難以安慰、無(wú)法控制的哭喊;5分:無(wú)法安靜，迷惑，譫妄。本研究中3分及以上視為躁動(dòng)。送入PACU后進(jìn)行疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分，并觀察惡心嘔吐的次數(shù)。疼痛評(píng)分采用Wong-bank面部表情量表法(FPS)，患兒表情與6張不同表情的臉譜相對(duì)照:0分:無(wú)痛;2分:有點(diǎn)痛;4分:輕微疼痛;6分:明顯疼痛;8分:嚴(yán)重疼痛;10分:劇烈疼痛。6分以上視為鎮(zhèn)痛效果不滿(mǎn)意。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分:煩躁不安;2分:安靜合作;3分:嗜睡，能聽(tīng)從命令;4分:睡眠狀態(tài)，能喚醒;5分:呼喚反應(yīng)遲鈍;6分:深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中1分為煩躁;2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意;5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般情況比較 四組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組患兒的一般情況比較(±s)

表1 四組患兒的一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)20 4.3±1.5 22.5±7.6 55.2±12.7 13.8±4.2 K組 20 4.8±1.9 24.2±8.3 58.4±14.1 15.3±4.7 T+K組 20 4.5±1.4 21.6±9.1 57.3±14.5 15.8±5.3 C組T組20 4.6±1.7 25.1±9.4 55.8±13.9 14.6±4.4

2.2 術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分 四組患兒在拔管后T5和T10兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的躁動(dòng)發(fā)生率排序?yàn)镃組＞T組＞T+K組，C組＞K組＞T+K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。K組躁動(dòng)發(fā)生率高于T組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng) 入PACU后，患兒疼痛評(píng)分排序:C組＞T組＞T+K組，C組＞K組＞T+K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。K組疼痛評(píng)分高于T組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T組和T+K組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C組和K組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T組和T+K組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于C組和K組(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 四組患兒T5、T10兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分(例)

表3 四組患兒疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)比較(n=20，±s)

表3 四組患兒疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)比較(n=20，±s)

注:*與C組比較，P＜0.05，Δ與T組和K組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分(分) 鎮(zhèn)靜評(píng)分(分) 惡心嘔吐(%)T組 20 3.9±1.2* 2.4±1.1 65*K組 20 4.2±1.4* 2.1±1.3 10 T+K組 20 2.1±0.7*Δ 2.6±1.1 60*C組20 8.2±2.3 1.9±1.0 5

3 討論

七氟醚是一種新型的吸入麻醉藥，氣味芳香，氣道刺激性小，血/氣分配系數(shù)僅為0.63，因而誘導(dǎo)迅速、麻醉深度和蘇醒速度可控性好。此外，由于肝腎損傷小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且吸收和清除迅速等一系列特點(diǎn)，受到麻醉醫(yī)生青睞，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于兒科的全麻誘導(dǎo)和維持。但是，七氟醚麻醉后常伴隨著蘇醒期躁動(dòng)的高發(fā)生率，在小兒尤為嚴(yán)重。蘇醒期躁動(dòng)是指患兒全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)法安撫、易激惹、倔強(qiáng)或不合作，典型的會(huì)出現(xiàn)哭喊、手腳亂動(dòng)、呻吟、語(yǔ)無(wú)倫次和定向障礙及類(lèi)似偏執(zhí)狂的思維。有研究認(rèn)為，應(yīng)用七氟醚麻醉后，兒童和青少年躁動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)50% ～80%［3］。小兒蘇醒期躁動(dòng)會(huì)對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生多方面的不良影響。

全麻蘇醒期躁動(dòng)影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p傷，如引起各種管道的脫落，包括靜脈輸液、胃管、引流管和監(jiān)護(hù)儀的探頭脫落，以及刀口裂開(kāi)，甚至墜床等。小兒七氟醚麻醉后躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制可能是全麻藥物對(duì)中樞的抑制程度不一，消退時(shí)間也不一致，患者意識(shí)雖已恢復(fù)，但部分麻醉藥物的殘余作用致使大腦高級(jí)中樞功能仍未全面恢復(fù)，這種功能完整性的缺失影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理能力。在某些有害刺激(尤其是患者清醒的同時(shí)出現(xiàn)疼痛刺激)的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)，且兒童自控能力較成人差，所以?xún)和g(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率更高［4］。小兒扁桃體及腺樣體切除手術(shù)術(shù)后由于會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，以及容易發(fā)生呼吸道梗阻等原因更容易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)［5］。術(shù)后疼痛一直以來(lái)都是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的重要原因。對(duì)于患兒，蘇醒期躁動(dòng)和患兒的疼痛行為很難區(qū)分。疼痛作為蘇醒期躁動(dòng)的誘因使鎮(zhèn)痛藥物用于預(yù)防和處理躁動(dòng)的有效性得到證實(shí)。

曲馬多是一種人工合成的非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥，是由德國(guó)格蘭泰公司在1960年早期開(kāi)發(fā)研制的強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛藥。1977年最早在德國(guó)上市，之后相繼在20多個(gè)國(guó)家試用，療效肯定，我國(guó)于1992年開(kāi)始批準(zhǔn)生產(chǎn)使用。其鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)部分激活阿片受體及調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路兩種途徑，在體內(nèi)協(xié)同作用，產(chǎn)生良好地鎮(zhèn)痛效果。由于其較弱的阿片樣作用，曲馬多并沒(méi)有明顯、典型的阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。由于無(wú)呼吸抑制作用，尤其適用于小兒和老人的鎮(zhèn)痛。臨床劑量的曲馬多安全有效，對(duì)心率、呼吸無(wú)明顯影響，首次劑量起效時(shí)間約為9.2 min，達(dá)到作用高峰時(shí)間約為30 min，消除半衰期為6.4 h，單次使用鎮(zhèn)痛作用持續(xù)5～6 h，是較理想的小兒術(shù)后止痛藥物［6］。

曲馬多通過(guò)阿片和非阿片機(jī)制發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。曲馬多選擇性作用于μ受體，產(chǎn)生阿片樣鎮(zhèn)痛作用;還可以與κ和σ受體結(jié)合，通過(guò)抑制去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，提高脊髓中細(xì)胞外NE和5-HT水平，激活下行單胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的脊髓疼痛抑制通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)后，由于呼吸道粘膜水腫、創(chuàng)面滲血及分泌物增多等因素，對(duì)鎮(zhèn)痛藥要求較高，應(yīng)盡量避免呼吸抑制。與傳統(tǒng)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物相比，曲馬多在治療劑量?jī)?nèi)不會(huì)引起有臨床意義的呼吸抑制。Ertugrul等［7］研究證實(shí)，曲馬多可以減輕扁桃體和腺樣體切除術(shù)后疼痛，并明顯降低術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分。曲馬多具有鎮(zhèn)靜作用，余永華等［8］研究表明，手術(shù)切皮前靜脈應(yīng)用偏大劑量曲馬多(3～4 mg/kg)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管拔管和蘇醒時(shí)間延遲。本試驗(yàn)在手術(shù)結(jié)束前30 min靜注1 mg/kg曲馬多，可明顯減輕術(shù)后躁動(dòng)，而且不影響患兒全麻蘇醒，有利于保障患兒蘇醒期安全。

酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體抗炎藥，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時(shí)無(wú)成癮性，無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不影響手術(shù)麻醉后患者蘇醒，不會(huì)造成呼吸抑制，因而越來(lái)越多地被用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［9］。酮咯酸氨丁三醇在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮咯酸發(fā)揮療效，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是在花生四烯酸(AA)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，從而減少前列腺素(PG)的合成，進(jìn)而減少內(nèi)源性炎性因子的致痛作用，達(dá)到止痛、抗炎和退熱作用［10-12］。酮咯酸氨丁三醇是非選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制劑，可安全應(yīng)用于2～16歲的患兒［13］。靜注或肌注后30 min內(nèi)開(kāi)始產(chǎn)生止痛作用，1～2 h后達(dá)到作用高峰，止痛作用持續(xù)時(shí)間為 4 ～6 h［14］。

酮咯酸氨丁三醇與曲馬多鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同，曲馬多通過(guò)阿片和非阿片機(jī)制發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用;而酮咯酸氨丁三醇是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素的合成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。兩種鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生相加作用，止痛效果更明顯。本試驗(yàn)中曲馬多+酮咯酸氨丁三醇組全麻術(shù)后FPS疼痛評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率最低，聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用曲馬多或酮咯酸氨丁三醇組。曲馬多最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心嘔吐，本試驗(yàn)中，曲馬多組和曲馬多+酮咯酸氨丁三醇組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于其他組。小兒全麻蘇醒期惡心嘔吐容易導(dǎo)致反流、誤吸或呼吸道梗阻，若術(shù)中靜注曲馬多減輕術(shù)后疼痛，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前預(yù)先應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇或曲馬多可以明顯減輕術(shù)后疼痛，減少小兒七氟醚全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果更顯著，七氟醚麻醉后躁動(dòng)發(fā)生的幾率更低。

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