李 麗 梁忠明 莫敏施

1.廣東省東莞市道滘醫(yī)院質控辦，廣東東莞 523176；2.廣東省東莞市道滘醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523176

處方質量不僅包含處方書寫的規(guī)范與否，更重要的在于使用藥品的合理性，所以處方質量不但關系到治療效果的好壞，更直接關系到患者的健康與生命安全[1]。為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部相繼出臺 《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》及進行全國范圍內的抗菌藥物專項整治活動。本院是一家基層醫(yī)院，還沒有達到處方電子化。2011年國家開展抗菌藥物專項整治活動，促使醫(yī)院開始對處方質量進行常態(tài)化的監(jiān)督質控工作，處方點評成為一個重要抓手，有力地促進了處方質量的提升，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

藥劑科處方點評小組隨機從 2012年 1、3、4、5、6月的處方中抽取共計6 137張?zhí)幏剑鹪逻M行統(tǒng)計、分析、篩選。涉及科室包括皮膚、急診、小兒科、內分泌科、消化科、五官科、心血管內科、婦科、口腔科、外科、肛腸科、康復科、內科、泌尿外科、中醫(yī)科等15個科室。處方點評專家組隨機從以上初篩的處方中隨機抽取100張，進行處方點評。

1.2 處方點評方法

1.2.1 點評依據《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等。1.2.2藥劑科成立處方點評小組，每月隨機抽取一定數量的處方，篩出合格與不合格處方，并對處方的基本情況進行統(tǒng)計分析。

1.2.3 醫(yī)院成立處方點評專家?guī)?，每月隨機抽取專家10人，從處方點評小組初篩的處方中隨機抽取100張?zhí)幏剑课会t(yī)生以不超過5張為限。將處方遮蓋醫(yī)生姓名后，從1至100順序編號，進行點評并填寫處方點評表。

1.2.4 質量控制辦公室專人收集處方點評表并進行整理匯總，初步定義出合格、缺陷及不合格處方。與處方點評小組的統(tǒng)計數據相結合一并反饋到科室。

1.3 質控干預

1.3.1 一般的書寫問題定義為缺陷處方，缺陷處方按科室反饋到科室負責人，要求教育改正。

1.3.2 經醫(yī)院處方點評專家組點評后的不合格處方，交醫(yī)院質量控制辦公室專人進行匯總，通過查找資料，給出不合格原因的詳細解釋，及合理化建議，之后反饋到本人，同時進行全院公示。

1.3.3 每月將專家點評組確定為不合格的處方，交由醫(yī)院質量控制辦公室定出初步處罰意見，最后由醫(yī)院質量管理委員會決議并進行相應處罰。

2 結果

通過藥劑科的處方點評小組、院處方點評專家組及質量控制辦公室的逐層監(jiān)控，促使本院門診處方合格率逐月提高，由66.9%提高到98.8%；門診抗菌藥物使用率由58.4%下降到36.9%；采用輸液（＞100 mL）給藥方式的比例由最高的45.9%下降到27.3%。具體數據見表1。

表1 處方基本指標統(tǒng)計表

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范分析

3.1.1 處方前記中患者的年齡、科別、住址等書寫不全。處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。

3.1.2 處方書寫字跡潦草難以辨認。增加了收費、藥學、護理人員工作的難度，以致引發(fā)患者的不滿意度。

3.1.3 修改處方未按規(guī)范簽名及簽署日期。如果沒有簽名和日期就難以保證處方的真實性和時效性。

3.1.4 藥品使用商品名。如使用特普寧、帥先等商品名。藥品名稱應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用說明書通用名，在衛(wèi)生部未正式公布“習慣用名目錄”之前，各省、各醫(yī)院均不得自行編制、使用“習慣名”[2]。

3.1.5 使用遵醫(yī)囑、自用、外用等含糊不清字句。如婦產科的外用栓劑經常只寫外用或遵醫(yī)囑等?！短幏焦芾磙k法》中規(guī)定藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

3.1.6 臨床診斷書寫不全或書寫不規(guī)范及使用縮寫，如使用“術后、供血不足”等不規(guī)范字眼，或不填診斷，使藥學技術人員無從審核處方。診斷不清或無“臨床診斷”，還可能導致藥師在審方過程中無法根據診斷判斷處方用藥的合理性，使審方工作流于形式，進而造成患者用藥不合理甚至帶來更加嚴重的后果。因此醫(yī)師在書寫處方時要務必寫明“臨床診斷”，以利于藥師審核處方用藥的合理性[3]。

3.1.7 普通處方超過7日用量。根據《處方管理辦法》，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。

3.2 不合格處方實例分析

3.2.1 藥品用法用量不合理。（1）如患兒16個月，口服咳必清片，次劑量25 mg，一日4次。而根據藥品說明書，咳必清片5歲以上小兒每次6.25～12.5 mg，每日2～3次。藥品的使用劑量過大。（2）脂溢性皮炎患者，使用核黃素注射液60 mg一次靜滴。而根據核黃素的藥代動力學，其單次的最大吸收量為27 mg，口服的超量部分從糞便中排泄，胃腸外給藥由腎臟排泄。成人每日需要量是15～20 mg，60 mg的用藥量，不但加重患者的經濟負擔，同時造成不必要的藥品浪費。（3）上呼吸道感染患者，使用注射用頭孢呋辛鈉3.5 g一次靜滴。而頭孢呋辛屬于短PAE（抗生素后效應）時間依賴性抗菌藥物，對于時間依賴性抗菌藥物，治療的關鍵是濃度大于最小抑菌濃度的時間，通常T/t（給藥間隔）為40%～60%，能夠獲得較好的療效[4]。所以在考慮到最小抑菌濃度的前提下，該類藥物用藥方案的目標是盡可能增加藥物和細菌的接觸時間，而不是純粹地增加藥物的濃度。用藥方案改為一日2次，次劑量小于1.5 g，則較為合理。（4）念珠菌陰道炎患者，口服氟康唑膠囊一日3次，一次0.1 g。氟康唑為濃度依賴性抗菌藥物，治療的關鍵是在保證日劑量不變的情況下，提高藥物的峰濃度[4]。同時氟康唑口服后吸收完全，生物利用度達90%以上。首日給予負荷量，即相當于每日常規(guī)劑量的2倍后，其血藥濃度可在第2日接近其穩(wěn)態(tài)濃度的90%[5]。所以此處氟康唑膠囊的用法用量應調整為1日1次，一次0.15 g。（5）診斷為尿路感染，使用乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g靜脈給藥。根據氟喹諾酮類的藥代動力學，其主要經腎臟排泄，在尿路中的藥物濃度比血清中濃度高20～100倍[6]，故在治療泌尿系感染時宜小劑量使用。同時根據左氧氟沙星的藥代動力學參數：單次口服200 mg，口服生物利用度為100%、尿累積排出率80%～86%[5]。建議對于門診接待的非嚴重感染的患者使用口服給藥，次劑量以常用量即可，不必用到藥品用量的上限。

3.2.2 配伍不合理。如葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶滴注。兩者不宜同瓶混合滴注，因為葡萄糖酸鈣注射液中的鈣離子與地塞米松磷酸鈉注射液中的磷酸根可以形成磷酸鈣的白色沉淀。二者存在理化配伍禁忌。

3.2.3 重復用藥。（1）雷尼替丁膠囊與西咪替丁膠囊合用。兩種藥都屬于H2受體阻斷劑，藥理機制相同。（2）布洛芬與芬必得（布洛芬緩釋膠囊）同用。兩者其實為同一種藥的兩種不同劑型，醫(yī)生因為對商品名的芬必得的藥物成分不了解，所以導致重復用藥。

3.2.4 抗菌藥物遴選不適宜。（1）人工流產流術后使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉預防感染不適宜。預防性抗菌藥物的選擇是應被直接作用在可能產生感染的微生物，并不需要將每個潛在的病原體消滅掉。其目的不是清除每一個病原體，而是將細菌數量降低到引起感染的水平。廣譜抗生素比如第三代頭孢（頭孢曲松、頭孢噻肟）較少用于手術預防，因為它們沒有頭孢唑啉有效，并且它能潛在改變微生物，增加微生物對這些在其他方面有價值的抗生素的耐藥性[6]。頭孢哌酮他唑巴坦鈉屬于廣譜的β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，此類藥物適用于因產β內酰胺酶而對β內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉適用于產β內酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染，做為預防用藥不適宜。建議選用頭孢一、二代，另加甲硝唑。其中頭孢二代具有廣譜抗革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的作用，可以覆蓋人工流產術后除厭氧菌外的可能致病菌，合用甲硝唑可覆蓋厭氧菌。（2）門診腸炎患者，在未做病原學檢查的情況下，選用羅紅霉素不適宜。建議選用氟喹諾酮類，其對引起腸道感染的多數致病菌敏感，能起到一個廣覆蓋的作用，適合經驗用藥。羅紅霉素只適合空腸彎曲菌所致的腸炎。（3）診斷為狗咬傷，選用頭孢克肟分散片。狗咬傷常見致病菌為β溶血性鏈球菌、多種金黃色葡萄球菌、巴斯德菌屬、厭氧菌（特別是類桿菌屬）以及梭菌屬[7]。首選阿莫西林克拉維酸鉀，二代頭孢亦可。三代頭孢對多種葡球菌無效，對厭氧菌活性較弱，不能覆蓋上述致病菌。

3.2.5 劑型選用不適宜。例如患兒使用頭孢克洛緩釋片，用法為一日2次，一次半片。緩釋片不可以掰開服用?？蒯尅⒕忈岊愃幬镌谏a時加入了特殊的材料，藥片內所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，并通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。藥片被掰碎后控釋膜或控釋骨架被破壞，藥物會迅速釋放出來，這樣就達不到控釋、緩釋和長效的目的，有時還可因體內藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。

3.2.6 抗菌藥物聯(lián)用不適宜。如念珠菌陰道炎患者使用氟康唑口服并聯(lián)用注射用頭孢孟多靜滴，兩種抗菌藥物聯(lián)用不適宜。頭孢孟多為廣譜抗菌藥物，能抑制正常的陰道菌群（如乳桿菌），而這些正常菌群能阻止白色念珠菌的生長。此消彼長，不利于疾病的治療。

3.2.7 無指征使用抗菌藥物。胃炎患者使用注射用頭孢孟多靜滴與頭孢克洛片口服不適宜。胃炎患者如檢測幽門螺桿菌陽性，可使用阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素等抗菌藥物；如為陰性，可不必使用抗菌藥物。

3.2.8 用藥未考慮特殊患者的生理特性。（1）如給75歲高齡的男性患者使用注射用頭孢呋辛鈉靜滴一次3.5 g，未充分考慮老年人的腎清除率，超過注射用頭孢呋辛鈉用于老齡患者的最高日劑量（3 g）。（2）給86歲慢性阻塞性肺疾病患者使用注射用頭孢他啶日劑量6 g靜滴。頭孢他啶在體內幾乎不發(fā)生代謝，以原形從腎排泄，對腎臟有一定的毒性，根據藥品說明書，對65歲以上老年患者日劑量不超過3.0 g。屬于超劑量用藥。

處方書寫不規(guī)范、用藥不合理，輕則增加患者麻煩，重則導致錯誤服用藥物，引起藥物不良事件甚至死亡，切不可輕視。因此，規(guī)范書寫處方對安全、經濟、有效、合理用藥有著重要意義[8]。通過表1可以看到本院處方合格率呈現(xiàn)逐步上升，其他各項數據呈逐月下降趨勢，說明處方點評工作對處方質量持續(xù)改進起到了促進作用，但是根據WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診藥品合理利用標準[9]（平均用藥數 1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑的使用率13.4%～24.1%），本院都未能達標，所以還需進一步加大點評的力度，并且還應不斷地提高合理用藥的專業(yè)技術支撐，開展各種專項點評，加深點評的深度。同時對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥不僅僅要發(fā)現(xiàn)、反饋、質控，還應給予醫(yī)師合理化的用藥建議，促進藥師與醫(yī)師在合理用藥方面的協(xié)同作用。

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[3]曹松山，陳海燕，李燕.兒童醫(yī)院門診處方書寫情況調查分析[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（218）：191-193.

[4]吳永佩，孫淑娟，襲燕，等.抗菌藥物治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：18.

[5]汪復，張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：385.

[6]王紅，齊文杰，張淑文，等主譯.臨床藥物治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：647-648.

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