周黎華,劉林濤,張勝英,李 梅

(江蘇省泰興市中醫(yī)院手術(shù)室,江蘇泰州,225400)

甲狀腺腫瘤的治療原則是早期手術(shù)切除。傳統(tǒng)切除法是在頸部正前方開(kāi)放切口切除病變,術(shù)后頸部會(huì)留下瘢痕而影響美觀。腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)切口位于胸骨中下段及乳暈上緣處,手術(shù)疤痕不外露,在消除病變的同時(shí)又滿足了患者的愛(ài)美心理[1]。而且,腹腔鏡下切除甲狀腺腫瘤還具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),近期療效滿意,已被越來(lái)越多的外科醫(yī)生和患者所接受[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2009年10月—2012年8月在本院行甲狀腺腫瘤切除術(shù)的患者60例,將其隨機(jī)分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組。腹腔鏡組 30例,年齡40 ～ 60歲 ,平均50歲 ;其中 ,甲狀腺腫8例 ,甲狀腺瘤22例;9例行單側(cè)甲狀腺次全切除,15例行單側(cè)甲狀腺部分切除,6例行甲狀腺全切除。傳統(tǒng)手術(shù)組30例,年齡 38～65歲,平均51.5歲;其中,甲狀腺腫16例,甲狀腺瘤14例;10例行單側(cè)甲狀腺次全切除,11例行單側(cè)甲狀腺部分切除,9例行甲狀腺全切除。2組患者術(shù)前基本情況比較無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組全麻誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。術(shù)者于兩乳頭連線的中點(diǎn)偏左或偏右處作1個(gè)約1 cm的切口,皮下分離器鈍性分離至甲狀軟骨處,于左、右乳暈上緣作第2、3切口 ,分別置入10、5、5 mm穿刺套管,連接CO2氣體,平均壓力為 6～8 mmHg,不超過(guò)10 mmHg,建立手術(shù)空間。中間穿刺套管置30°腹腔鏡鏡頭,穿刺套管側(cè)孔連接CO2氣體輸入管,術(shù)者左手持分離鉗,右手持超聲刀,逐步擴(kuò)大游離面,分離頸前肌群和甲狀腺包膜,暴露甲狀腺,從甲狀腺下極開(kāi)始分離,邊切邊凝依次處理甲狀腺血管至完全分離甲狀腺腺瘤和甲狀腺腺體后用超聲刀切除[3-4]。協(xié)助醫(yī)生從10 mm穿刺套管處用標(biāo)本袋取出標(biāo)本,檢查有無(wú)活動(dòng)性出血,3/0可吸收線縫合頸白線,放引流管于甲狀腺床,開(kāi)口從右側(cè)乳暈切口處引出,擠壓排空CO2氣體后,關(guān)閉切口[5]。

傳統(tǒng)手術(shù)組全麻或頸叢阻滯麻醉后,于頸部做切口行開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患者手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、頸部活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況等,取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果表明,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、平均住院時(shí)間、平均頸部活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.01),2組比較有極顯著性差異。

表1 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

與傳統(tǒng)手術(shù)組比較,＊P<0.01。

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3 護(hù)理措施

3.1 腔鏡組護(hù)理

術(shù)前護(hù)理:腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)是本院近幾年才開(kāi)展的新技術(shù),患者對(duì)手術(shù)的安全性和有效性顧慮較大。術(shù)前1 d巡回護(hù)士應(yīng)到病房了解患者一般情況,向患者介紹手術(shù)室環(huán)境以及手術(shù)方案、步驟、優(yōu)越性和術(shù)后情況,并向其介紹成功的病例及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn),以消除患者顧慮,使其在良好的狀態(tài)下接受手術(shù)[6-7]。告知患者手術(shù)時(shí)體位的擺放和配合事項(xiàng),指導(dǎo)患者進(jìn)行頸過(guò)伸位的練習(xí)。解釋術(shù)前禁飲、禁食的重要性,使患者主動(dòng)配合。做好特殊器械的準(zhǔn)備,包括冷光源、腹腔鏡操作器械、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、超聲刀、氣腹機(jī)、30°觀察鏡1個(gè)、穿刺套管(5 mm、10 mm)各2套,皮下分離器等[8]。

術(shù)中巡回護(hù)士配合:①備齊術(shù)中所需物品,檢查儀器性能,使其處于完好備用狀態(tài)。②患者進(jìn)入手術(shù)室后,再次核對(duì)患者,于上肢開(kāi)放靜脈通道。③麻醉成功后,將患者兩上肢放于身體兩側(cè),兩下肢外展,取“人”字形仰臥位,四肢妥善固定,以確保安全。兩肩下墊1個(gè)10 cm墊枕,使頸部伸直,但應(yīng)避免過(guò)伸,以免頸部皮膚繃緊后難以建立手術(shù)空間。頸部?jī)蓚?cè)放沙袋,頭下墊頭圈,防止移位[8-9]。④顯示器主機(jī)放于患者頭部上方偏病變側(cè),超聲刀置于患者右側(cè)腿部。⑤與器械護(hù)士合作將鏡頭和光源套上無(wú)菌保護(hù)套,正確連接、安裝腹腔鏡機(jī)組、CO2系統(tǒng)、超聲刀和沖洗裝置,并妥善固定各光纜線,注意不能扭曲、成角。⑥打開(kāi)光源,調(diào)節(jié)視頻轉(zhuǎn)換器至屏幕圖像清晰。⑦調(diào)節(jié)CO2流量,保持CO2平均灌注壓為6～8 mmHg,不能超過(guò)10 mmHg。⑧術(shù)中隨時(shí)根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)超聲刀至最佳振幅功率,確保其有效切割止血而不發(fā)生熱損傷。⑨協(xié)助麻醉師觀察管理患者。⑩做好中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的準(zhǔn)備[10]。

術(shù)中器械護(hù)士配合:①器械護(hù)士洗手上臺(tái)后檢查器械是否齊全、完好,正確安裝腹腔鏡手術(shù)器械,特別注意穿刺套管上的墊片、密封帽要保證在位,并按使用順序放置器械。②配合手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士連接好各管道并調(diào)試機(jī)組到最佳狀態(tài),將超聲刀組裝調(diào)試后備用[11]。③碘附紗布擦拭鏡頭并對(duì)白,協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)鏡頭清晰度。④熟悉手術(shù)步驟,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程依次準(zhǔn)確傳遞腔鏡操作器械至切除甲狀腺腫物。⑤超聲刀使用過(guò)程中及時(shí)清潔刀頭,保證其發(fā)揮最佳止血效果。⑥備15 cm×20 cm小紗布2～3塊,卷成細(xì)長(zhǎng)條狀,以便于手術(shù)醫(yī)生放入穿刺套管內(nèi)擦拭創(chuàng)面血跡,同時(shí)提醒醫(yī)生及時(shí)取出,保證術(shù)畢與巡回護(hù)士清點(diǎn)無(wú)誤。⑦取出病變組織后,用無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面,檢查有無(wú)活動(dòng)性出血,3/0可吸收線縫合頸白線。⑧協(xié)助醫(yī)生放置引流管,排盡CO2氣體,關(guān)閉切口[12-13]。

術(shù)后處理:腹腔鏡器械屬精密儀器,清洗和處理應(yīng)按精密器械的要求進(jìn)行。刷洗時(shí)各部件盡量拆開(kāi),拆卸的細(xì)小部件小心保管,防止丟失。軸節(jié)和卡齒的咬合面用軟毛刷刷洗干凈,管腔內(nèi)用高壓水槍沖洗干凈。鏡頭輕拿輕放,用后及時(shí)套上保護(hù)帽,防止鏡面刮擦。光源線和導(dǎo)光束大圈盤繞,切忌成角和折疊。術(shù)后認(rèn)真做好貴重儀器交接班,并做好記錄。

3.2 傳統(tǒng)組護(hù)理

巡回護(hù)士常規(guī)行術(shù)前訪視,準(zhǔn)備普通手術(shù)器械;術(shù)中器械護(hù)士按開(kāi)放式甲狀腺腫物切除術(shù)配合手術(shù)和處理器械。

4 討 論

通過(guò)對(duì)甲狀腺腹腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組的觀察對(duì)比,結(jié)果顯示:①腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、平均住院時(shí)間、平均頸部活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組[14](P<0.01),2組比較有極顯著性差異。②傳統(tǒng)手術(shù)組因術(shù)后頸部正前方會(huì)留下難以掩飾的疤痕而影響愛(ài)美人士的生活質(zhì)量,同時(shí)傳統(tǒng)組主要靠結(jié)扎、縫合止血,線結(jié)脫落可能導(dǎo)致再出血,還可能引起線結(jié)反應(yīng)而加重組織粘連[15]。腹腔鏡組手術(shù)創(chuàng)傷小、位置隱蔽,裸露在外的頸部無(wú)瘢痕,且術(shù)中應(yīng)用超聲刀止血,效果良好,超聲刀能在較低溫度下使蛋白變性形成膠狀凝塊,無(wú)需縫扎,無(wú)線結(jié)殘留。此外,腹腔鏡具有放大作用,可使喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺得到清晰顯露[16],同時(shí)由于超聲刀對(duì)周圍組織的損傷很小,因此只要操作得當(dāng),手術(shù)安全性會(huì)大大提高,從而使患者術(shù)后愈合快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生少。

腹腔鏡手術(shù)是電子、光學(xué)、攝像等高科技在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握腹腔鏡的工作原理及操作技巧并熟悉手術(shù)步驟,以便及時(shí)準(zhǔn)確地與術(shù)者配合,同時(shí)正確使用和保管導(dǎo)光束、超聲刀等貴重儀器,熟練掌握手術(shù)時(shí)患者體位的擺放,并正確調(diào)節(jié)CO2的壓力范圍,避免壓力過(guò)高。綜上所述,護(hù)士應(yīng)通過(guò)不斷提高自身?？谱o(hù)理技術(shù)水平,使新技術(shù)在手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)更加明顯[4]。

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