朱佳福 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 杭州 311261

引流方式對跟骨骨折手術切口愈合的影響

朱佳福 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 杭州 311261

跟骨骨折 手術切口 體位引流 負壓引流

跟骨骨折多為關節(jié)內(nèi)骨折，切開復位內(nèi)固定術后常規(guī)采用負壓引流，通常切口愈合良好，但也會出現(xiàn)切口血腫、壞死、甚至感染等情況[1-2]。筆者自2010年9月起比較體位引流和負壓引流兩種方法對跟骨骨折術后切口愈合的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2010年9月—2013年3月跟骨骨折患者47例49側(cè)，均進行側(cè)軸位片及跟骨CT平掃等檢查。按患者就診順序分為負壓引流組25例，男23例，女2例，平均年齡（36.3±0.4）歲，平均病程（8.3±0.3）天；體位引流組22例，男21例，女1例，平均年齡（37.1±0.2）歲，平均病程（8.6±0.2）天。兩組一般資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①外傷史：高處墜落、砸傷等高能量損傷者；②癥狀、體征：跟部腫痛，壓痛，可及骨擦感，縱向叩擊痛，且均為閉合性骨折；③影像學提示：跟骨骨折，Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ者；④患者及家屬接受手術并積極配合者；⑤患者受傷至手術時間為7～10天。排除：陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折、不涉及關節(jié)面的骨折，及要求保守治療者。

2 治療方法

待跟部皮膚出現(xiàn)皺褶征，且無明顯手術禁忌證后才行跟骨骨折切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術，手術均由同一組醫(yī)師完成。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，切口上方至外踝最隆凸處水平為宜，不可過高，足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處弧形折轉(zhuǎn)，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，切開皮膚及皮下組織時一次性切到貼近跟骨骨皮質(zhì)，皮下不作分離，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離切口上緣皮瓣，3枚克氏針分別固定外踝、距骨、骰骨以利于暴露跟距關節(jié)面，整復跟距關節(jié)面，塌陷多者取自體髂骨植骨填充，放置適當?shù)母擎i定鋼板，螺釘固定后拔除克氏針，攝片位置良好后沖洗切口，按照分組分別放置體位引流及負壓引流，術后第2天開始換藥并觀察傷口滲出情況，當引流＜20mL/24h時拔出引流管。術后3周拆線。分別觀察術后切口引流量、引流管放置時間、切口干燥時間、術后第3周切口愈合情況。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)分析應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件完成，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間對比采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

兩組引流量、引流物放置時間、切口干燥時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。術后3周體位引流組未出現(xiàn)皮膚壞死及感染病例，負壓引流組出現(xiàn)皮膚切口轉(zhuǎn)折處壞死1例，經(jīng)換藥及理療治愈，無感染病例。

表1 兩組各項指標比較（±s）

表1 兩組各項指標比較（±s）

注：與負壓引流組比較，△P＜0.05

組別體位引流組負壓引流組n/例22 25平均引流量/mL 40.1±2.1△58.9±3.5引流時間/天1.8±0.2△2.4±0.2切口干燥時間/天3.5±0.3△4.3±0.2

4 討論

跟骨骨折大部分是高處墜落所致，常因跟部腫脹致手術延遲，但目前仍有學者對6～8h還是7～10天手術存在爭議[3]。筆者認為傷后6～8h雖然跟部軟組織腫脹不甚，但需要行術前常規(guī)檢查、醫(yī)患溝通等需要花費較多時間，且患者院前還可能耽誤部分時間，因此，筆者常規(guī)予跟部短腿石膏固定，待跟部出現(xiàn)皺褶征且術前檢查未見明顯禁忌才考慮手術，腫脹未明顯消退行手術治療切口并發(fā)癥發(fā)生率極高[4]。

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折目前多主張切開復位鋼板內(nèi)固定術，可以早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率，但臨床上常出現(xiàn)切口血腫、壞死及感染等情況，不僅增加住院時間，嚴重者甚至影響足的功能[5]，而引流的目的則正是減少血腫發(fā)生率，促進傷口干燥、愈合。

跟骨為松質(zhì)骨，切開后勢必傷口滲血較多，且外踝皮瓣下腓骨長短肌經(jīng)過，腱鞘內(nèi)滑液常滲出于皮瓣下，如果不及時排出切口滲血或滲液將導致血腫，因此，術后引流很重要。負壓吸引引流，常使得越引流量越多，切口干燥較慢，甚至引流管因負壓出現(xiàn)吸憋的情況，部分引流球隨著引流液的增多，負壓逐漸減少，引流管內(nèi)的單向活瓣關閉，引流則停止，導致切口血腫、切口外敷料滲出多等情況。本組1例皮膚壞死就因術后第二天引流管呈癟狀，血腫形成，皮瓣與骨面有間隙所致。因此，恒定壓力引流更具優(yōu)勢。胡躍等[6]采用封閉負壓吸引取得滿意效果，但費用較高。而體位引流不僅有恒定的引流壓力，且價格低廉，能早期促進傷口干燥、愈合。本組結果顯示，體位引流對跟骨骨折術后切口愈合更有利。但本研究樣本較小，隨訪項目有限，今后有必要進行大樣本且更細致的隨訪。

［1］華榮，孫建飛，惠利民，等.累及跟距關節(jié)的跟骨骨折內(nèi)固定術后皮膚感染及壞死的臨床探討［J］.中華損傷與修復雜志（電子版），2011，6（6）：970-974.

［2］金根洋，駱宇春，蔡福金，等.不同引流方式對跟骨骨折手術切口愈合的影響［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：359-360.

［3］Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Clin，2007，12（1）：107-123.

［4］譚小云，石濤，徐明元.跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后切口并發(fā)癥分析［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23（11）：1407-1408.

［5］Jain V，Kumar R，Mandal DK.Osteosynthesis for intra-articular calcaneal fractures［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2007，15（2）：144-148.

［6］胡躍，王子田，周進林，等.跟骨術后應用負壓引流預防切口并發(fā)癥的療效觀察［J］.實用骨科雜志，2012，18（11）：985-987.

修回日期：2013-07-28

2013-06-11