路愛(ài)玲

一、方法

1.1護(hù)理個(gè)案編寫(xiě)

護(hù)理個(gè)案為學(xué)生的整體護(hù)理實(shí)踐提供資料，以彌補(bǔ)教材的不足。學(xué)生根據(jù)資料進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理/問(wèn)題，并制定相應(yīng)護(hù)理措施。所以個(gè)案編寫(xiě)一定要突出護(hù)理專(zhuān)業(yè)特色，避免直接摘抄醫(yī)療病例。我們按“簡(jiǎn)要病史—醫(yī)療診斷—護(hù)理體檢”的順序編寫(xiě)，將體現(xiàn)病人健康問(wèn)題的相應(yīng)表現(xiàn)反映在護(hù)理體檢內(nèi)容中，學(xué)生可根據(jù)護(hù)理個(gè)案進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃等護(hù)理程序訓(xùn)練。結(jié)合外科護(hù)理教學(xué)，我們編寫(xiě)了多例個(gè)案。如顱腦損傷護(hù)理個(gè)案：，男性，35歲，4小時(shí)前從高處跌下，來(lái)院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護(hù)理體檢：患者神志不清，GCS評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動(dòng)活動(dòng)無(wú)異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。

1.2護(hù)理個(gè)案教學(xué)

教學(xué)之初個(gè)案教學(xué)應(yīng)以課堂教學(xué)為主，待學(xué)生熟練后則可作為課后自學(xué)練習(xí)。教學(xué)內(nèi)容為評(píng)估、診斷、計(jì)劃，其余部分待臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)習(xí)、提高。

1.2.1護(hù)理評(píng)估

投影打出個(gè)案，教師結(jié)合個(gè)案中護(hù)理體檢資料，介紹評(píng)估時(shí)資料來(lái)源，護(hù)理體檢內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生分析個(gè)案中護(hù)理體檢資料，指導(dǎo)學(xué)生按臨床廣泛應(yīng)用的MargoryGordon的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類(lèi)[3]，然后與正常健康形態(tài)比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護(hù)理診斷/問(wèn)題的依據(jù)。如上述個(gè)案中可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評(píng)分7分；（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液體，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學(xué)習(xí)護(hù)理評(píng)估時(shí)，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)從整體護(hù)理思想出發(fā)，所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。

1.2.2護(hù)理診斷/問(wèn)題

教學(xué)時(shí)首先必須使學(xué)生明確護(hù)理診斷/問(wèn)題定義，避免與醫(yī)療診斷混淆。護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的[4]。而醫(yī)療診斷則是用一個(gè)名稱(chēng)說(shuō)明一個(gè)疾病或病理改變，以便確定治療措施。

如上述個(gè)案中“病人神志不清，GCS評(píng)分7分”是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應(yīng)，而不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個(gè)案資料，學(xué)生討論后認(rèn)為該患者可能存在如下護(hù)理診斷/問(wèn)題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)；（2）清理呼吸道無(wú)效，與病人意識(shí)喪失有關(guān)；（3）有感染的危險(xiǎn)，與腦脊液外漏有關(guān)。作出護(hù)理診斷/問(wèn)題后應(yīng)進(jìn)行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式[4]；（2）護(hù)理措施對(duì)此是否有效。檢查可使學(xué)生提高護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。

1.2.3預(yù)期目標(biāo)

目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為等的改變。如上述護(hù)理診斷/問(wèn)題（2）的目標(biāo)是：“24小時(shí)后病人無(wú)痰鳴音，血?dú)夥治稣！！敝贫繕?biāo)時(shí)應(yīng)注意：目標(biāo)的主語(yǔ)是病人而不是護(hù)士；目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的；目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性。

1.2.4護(hù)理措施

護(hù)理措施是指幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)士行為，是確立護(hù)理診斷/問(wèn)題與目標(biāo)后護(hù)士行為的具體指導(dǎo)方案。我們將護(hù)理措施歸納為評(píng)估、治療、教育三方面，指導(dǎo)學(xué)生圍繞護(hù)理診斷/問(wèn)題、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)采用一看、二做、三說(shuō)的步驟制定護(hù)理措施。如上述護(hù)理診斷/問(wèn)題（3）的護(hù)理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h；二做，保持頭高右側(cè)臥位；清潔右耳道口q4h，禁止堵塞、沖洗耳道；按醫(yī)囑使用抗生素；三說(shuō)，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護(hù)理措施時(shí)應(yīng)考慮到具體性、指導(dǎo)性，這樣不僅有利于病人，也使其他護(hù)士護(hù)理同一病人時(shí)有據(jù)可循。

二、效果

外科護(hù)理學(xué)教學(xué)前，我們對(duì)99級(jí)護(hù)理班106名學(xué)生作了護(hù)理程序知識(shí)的測(cè)試，能初步對(duì)護(hù)理個(gè)案按照護(hù)理程序模式進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃的占40%，而診斷、計(jì)劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護(hù)理診斷/問(wèn)題與醫(yī)療診斷混淆、預(yù)期目標(biāo)不清、治療措施與護(hù)理措施不分的問(wèn)題。外科護(hù)理學(xué)理論教學(xué)結(jié)束時(shí)，我們?cè)俅螌?duì)學(xué)生進(jìn)行了測(cè)試，90%以上的學(xué)生能按護(hù)理程序模式思考，診斷、計(jì)劃均較合理的占60%，學(xué)生普遍反應(yīng)護(hù)理個(gè)案能強(qiáng)化以人為中心的整體護(hù)理意識(shí)。

三、討論

3.1個(gè)案練習(xí)能培養(yǎng)學(xué)生專(zhuān)業(yè)化的思維方式，使學(xué)生習(xí)慣于按護(hù)理程序模式進(jìn)行護(hù)理迄今為止，我國(guó)的護(hù)理教育仍較重視醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病的生理病理改變、專(zhuān)科護(hù)理的培養(yǎng)，而缺乏對(duì)人的整體性教育，使護(hù)士專(zhuān)業(yè)學(xué)生護(hù)理程序知識(shí)膚淺，因而，在其畢業(yè)后很難真正做到對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。個(gè)案研究是對(duì)一個(gè)病人的健康問(wèn)題進(jìn)行全面分析，通過(guò)護(hù)理個(gè)案可進(jìn)行護(hù)理程序分解式的教學(xué)，在收集評(píng)估資料、確定護(hù)理診斷/問(wèn)題、提出預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施等步驟的運(yùn)用中給以具體生動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)結(jié)合教學(xué)過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，如護(hù)理診斷/問(wèn)題要領(lǐng)模糊或錯(cuò)誤、護(hù)理目標(biāo)和措施分不清、護(hù)理措施和相關(guān)因素背離等，進(jìn)行剖析和講解。通過(guò)個(gè)案練習(xí)，使學(xué)生逐步明確護(hù)士要為病人解決健康問(wèn)題，不是單純掌握好護(hù)理技術(shù)操作就行了，接觸和評(píng)估病人比純粹的護(hù)理技術(shù)更重要。護(hù)士應(yīng)考慮如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的健康問(wèn)題，用什么方法去解決問(wèn)題，解決問(wèn)題的結(jié)果如何，這樣才是真正運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體護(hù)理。

3.2個(gè)案練習(xí)有利于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)

受多年應(yīng)試教育的影響，目前學(xué)生對(duì)知識(shí)死記硬背的多，理解得不夠深刻，學(xué)得不活，影響了思維發(fā)展和知識(shí)的遷移。護(hù)士只有具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床護(hù)理中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病人的問(wèn)題，并因人而異地解決問(wèn)題。我們?cè)谕饪谱o(hù)理個(gè)案教學(xué)中，采用問(wèn)題教學(xué)法、回顧討論法等新型教學(xué)方法，通過(guò)暗示、引導(dǎo)、點(diǎn)撥的手段，使學(xué)生感悟護(hù)理個(gè)案分析中所需要的護(hù)理知識(shí)，舉一反三，鼓勵(lì)想像。

護(hù)理個(gè)案練習(xí)使學(xué)生初步掌握護(hù)理程序在整體護(hù)理工作中的運(yùn)用，習(xí)慣以整體觀來(lái)考慮病人的健康問(wèn)題，從而強(qiáng)化了學(xué)生整體護(hù)理能力。但個(gè)案教學(xué)中還存在著一些問(wèn)題，如護(hù)理個(gè)案的規(guī)范、護(hù)理診斷/問(wèn)題的統(tǒng)一、合作性問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)的制定、教學(xué)時(shí)數(shù)不足等都亟待解決，使護(hù)理教育更好地與臨床護(hù)理相結(jié)合。

（河北省衡水衛(wèi)生學(xué)校）