沈勇華

前置胎盤由于胎盤附著處收縮不良，常引起產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血，并且前置胎盤也增加臨床的剖宮產(chǎn)率，胎盤娩出后由于剝離面收縮差，血竇出血較為兇猛，難于有效止血，往往需要切除子宮，給育齡期女性心理和生理上帶來極大影響。產(chǎn)后大量失血會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦的眾多并發(fā)癥，如產(chǎn)褥感染、席-漢綜合征等。有效的止血方法不僅能成功搶救產(chǎn)婦生命，并且能使產(chǎn)婦的并發(fā)癥降至最低。因此探討簡(jiǎn)單、快速、有效的止血方法一直是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。筆者對(duì)30 例患者應(yīng)用止血帶暫時(shí)止血后行相應(yīng)處理取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2012年5月因前置胎盤在韶山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的患者60 例，年齡20～39 歲，平均（25.7±2.6）歲，孕周34～40周，平均（36.8±1.3）周。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各30 例，兩組年齡與孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組：邊緣型前置胎盤10 例，部分型前置胎盤16 例，中央型前置胎盤4 例；對(duì)照組：邊緣型13 例，部分型14 例，中央型3 例。兩組患者均無肝腎功能、凝血功能異常，無心血管疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組患者在胎盤娩出后，將子宮娩出腹部切口，檢查出血部位，上提子宮下段切口，下推膀胱，按摩子宮的同時(shí)，用消毒好的止血帶在子宮下段切口約3 cm處將子宮血管、骨盆漏斗韌帶一并結(jié)扎，結(jié)扎后再檢查出血部位，行宮體注射縮宮素、按摩子宮、舌下含服米索前列醇或卡前列甲酯栓、用微蕎線盡快縫扎創(chuàng)面、仍有出血行宮腔填塞紗條于術(shù)后第2 d取出。止血帶應(yīng)在結(jié)扎10～15 min后放松1 次，觀察出血情況，仍有出血，再行結(jié)扎。

1.2.2 對(duì)照組患者在胎盤娩出后行宮體注射縮宮素、按摩子宮、舌下含服米索前列醇或卡前列甲酯栓、微蕎線盡快縫扎創(chuàng)面、宮腔紗條填塞等常規(guī)處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)中出血量、止血時(shí)間、子宮切除率、術(shù)后24 h陰道出血量、術(shù)后是否并發(fā)貧血、產(chǎn)褥感染率、腹部切口愈合情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后24 h陰道出血量比較 實(shí)驗(yàn)組給予止血帶暫時(shí)止血后行相應(yīng)處理后的術(shù)中出血量、止血時(shí)間、術(shù)后24 h陰道出血量都較對(duì)照組優(yōu)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中無1 例輸血，對(duì)照組5 例給予輸血；實(shí)驗(yàn)組無1 例行子宮切除術(shù)，對(duì)照組有2 例患者因止血效果不佳經(jīng)患者及家屬同意后行子宮切除術(shù)。術(shù)中及術(shù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后24 h陰道出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后輸血量比較 實(shí)驗(yàn)組的貧血率、產(chǎn)褥感染率、腹部切口感染率都較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后輸血病例及量實(shí)驗(yàn)組有2 例需要輸血糾正貧血，輸血量為200 mL；對(duì)照組3 例輸血，輸血量為200～400 mL。兩組輸血例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。這與對(duì)照組在術(shù)中已有部分病例給予輸血有關(guān)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后輸血量比較

3 討論

前置胎盤胎盤附著于子宮下段，由于子宮下段肌纖維較少，收縮力弱，胎盤剝離后往往不能良好收縮達(dá)到關(guān)閉開放的血竇效果。故出血量較非前置胎盤明顯增大，并且由于子宮下段蛻膜發(fā)育差于子宮壁，胎盤絨毛組織容易穿透蛻膜而植入子宮下段的肌層內(nèi)形成植入性胎盤，給胎盤剝離造成難度，并且剝離面出血往往呈噴射狀出血，難以制止。有報(bào)道稱，前置胎盤發(fā)生植入胎盤的幾率較非前置胎盤高50 倍[1]。在通常情況下，用紗布?jí)浩戎寡耐瑫r(shí)行破裂血竇的縫扎處理，但由于出血量多，術(shù)面模糊，影響縫扎效果，并且在縫扎的同時(shí)可發(fā)生大量的失血，使給予輸血防止出現(xiàn)失血性休克。甚至為了保全產(chǎn)婦生命，需要行子宮切除術(shù)，使產(chǎn)婦因此喪失生育能力，給其身心帶來嚴(yán)重的不良影響[2]。

止血帶為物理性阻斷子宮血管血流，起到暫時(shí)止血的方法。止血帶結(jié)扎位置一般為子宮兩側(cè)漏斗韌帶下方，結(jié)扎組織包插宮頸、子宮圓韌帶、漏斗韌帶。止血帶一方面可快速有效得控制出血，預(yù)防患者因失血過多引起的相應(yīng)并發(fā)癥，為做進(jìn)一步處理爭(zhēng)取時(shí)間；另一方面止血帶結(jié)扎后視野出血明顯減少，視野清楚，可準(zhǔn)確得對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫扎，止血效果確切[3]。但在進(jìn)行止血帶結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意，由于孕期子宮血管處于怒張狀態(tài)，胎盤剝離面出血兇猛，往往沒有足夠時(shí)間在闊韌帶造洞放置止血帶，而是將骨盆漏斗韌帶一同結(jié)扎，勢(shì)必會(huì)將供應(yīng)卵巢的血管一并結(jié)扎，因此止血帶應(yīng)在10～15 min松扎1 次，如還需繼續(xù)行創(chuàng)面處理再行結(jié)扎。并為避免結(jié)扎住膀胱與輸尿管，在行結(jié)扎時(shí)應(yīng)上提子宮，下推膀胱[4]。止血帶軟而粗有彈性，不會(huì)對(duì)血管造成傷害。從大量的報(bào)道中也可看出，術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后惡露排出及月經(jīng)的恢復(fù)無不良影響。亦有報(bào)道稱，止血帶聯(lián)合經(jīng)陰宮頸縫扎術(shù)用于治療前置胎盤術(shù)中出血的方法，但宮頸縫扎術(shù)后是否影響產(chǎn)后惡露的排出，術(shù)后是否出現(xiàn)宮頸管的粘連而發(fā)生產(chǎn)后感染，進(jìn)行陰道操作是否增加產(chǎn)后感染率，對(duì)這些問題存在一定的隱患。

本次研究可看出，30 例患者給予止血帶結(jié)扎暫時(shí)止血后為患者的相應(yīng)處理爭(zhēng)取了充足的時(shí)間，并保證了清晰的術(shù)野，術(shù)中出血量、止血時(shí)間、術(shù)后24 h出血量、術(shù)中輸血及術(shù)后感染率均明顯低于常規(guī)治療組。因此，應(yīng)用止血帶結(jié)扎用于治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血是安全有效的方法。

[1]葛俊麗，曾蔚越.宮腔紗條填塞法治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血70 例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，7(2)：147-150.

[2]高濤.前置胎盤32 例的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，20(2)：134-135.

[3]王輝，張建華，吳味辛.植入性胎盤23 例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(2)：93-95.

[4]金柯，盧海明，趙映紅，等.止血帶套扎子宮血管減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中下段剝離面出血的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(7)：442-443.