朱昱

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)形成血栓所致的一系列臨床綜合征。對(duì)于急性急性冠脈綜合征患者，斑塊的穩(wěn)定性至關(guān)重要，在斑塊的破裂中炎癥反應(yīng)起了重要的作用，目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［1］，在心血管疾病中hs-CRP具有診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值，其可以直接參與到斑塊破裂的反應(yīng)中，是心血管系統(tǒng)疾病強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因子之一。而Hcy可以構(gòu)成新生的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯可以在Hcy升高后形成，巨噬細(xì)胞可以吞噬其與低密度脂蛋白形成得復(fù)合體，進(jìn)而形成泡沫細(xì)胞［2］?，F(xiàn)在研究已證實(shí)，血脂的降低對(duì)斑塊的穩(wěn)定性有重要作用，瑞舒伐他汀與普羅布考都是降脂藥物，聯(lián)合應(yīng)用是否對(duì)急性冠脈綜合征患者效果更好，臨床鮮有報(bào)道。本研究主要觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合普羅布考對(duì)急性冠脈綜合征患者血漿hs-CRP和Hcy的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2011年11月在我院內(nèi)科住院的急性冠脈綜合征患者106例最為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):符合2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)公布的急性冠脈綜合征診斷和治療指南。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組53例，其中男性31例，女性22例，年齡43～75歲，平均年齡(63.1±9.2)歲，其中UA患者21例，NSTEMI患者21例，STEMI患者11例;合并高脂血癥者42例，合并高血壓者41例，合并糖尿病者26例，吸煙者19例。觀察組53例，其中男性33例，女性20例，年齡41～77歲，平均年齡(62.9±8.6)歲，其中 UA患者23例，NSTEMI患者20例，STEMI患者10例;合并高脂血癥者45例，合并高血壓者42例，合并糖尿病者23例，吸煙者16例.兩組患者性別、年齡、病情、合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者排除各種急慢性感染性疾病;近期手術(shù)或創(chuàng)傷的患者;嚴(yán)重肝、腎功能不全;伴其他心臟病者如心肌病、瓣膜病;各種腫瘤患者;腦血管疾病;類風(fēng)濕等自身免疫性疾病;妊娠。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有急性冠脈綜合征患者在入院后均接受常規(guī)藥物治療，包括氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯、低分子肝素等。對(duì)照組服用瑞舒伐他汀10 mg 1/n(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20080239);觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用普羅布考0.375 mg，2次/d(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980054)。兩組治療3月后觀察療效。

1.3 hs-CRP和Hcy的測(cè)定 兩組患者均于治療前后清晨空腹抽取臥位肘靜脈血6 ml，加入含2%EDTA的抗凝管中，分離血漿為離心(3000轉(zhuǎn)/分，常溫10 min)，于-20℃冷凍留取血漿待測(cè)。采用免疫比濁法測(cè)定血漿hs-CRP和hcy的濃度，美國(guó)Abbott公司Axsym全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿hs-CRP和Hcy的比較 經(jīng)比較，治療后兩組患者血漿hs-CRP和Hcy均有明顯下降，并且觀察組治療后下降更明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表1

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP和Hcy的比較()

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP和Hcy的比較()

注:與治療前比較*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;兩組治療后比較#P ＜0.05。與治療前比較，ta=8.8715，tb=16.222，tc=3.6013，td=8.6158;兩組治療后比較te=10.3259，tf=5.5792

組別 例數(shù) 時(shí)間 Hs-CRP(mg/L) Hcy(μmol/L)對(duì)照組 53 治療前8.17±2.06 17.65±5.3753 治療后 5.24±1.24＊＊a 14.25±4.29*c觀察組 53 治療前 8.22±2.13 17.91±5.7253 治療后 3.05±0.92＊＊#be 10.13±3.24＊＊#df

3 討論

急性冠脈綜合征是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)形成血栓而導(dǎo)致急性完全或不完全阻塞病變血管，冠脈血流突然中斷引起的心肌缺血綜合征。冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性是臨床發(fā)生急性冠脈綜合征的病理學(xué)基礎(chǔ)，所以積極有效的干預(yù)冠脈易損斑塊，對(duì)于有效急性冠脈綜合征的治療具有十分重要的臨床意義。

HMG-CoA還原酶是膽固醇生物合成的限速酶，他汀類調(diào)脂藥物是HMG-CoA還原酶抑制劑，可阻斷膽固醇的合成，血膽固醇水平可以被其降低，粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程進(jìn)而可得到減緩。通過(guò)穩(wěn)定斑塊，他汀類藥物可改善急性冠脈綜合征患者長(zhǎng)期預(yù)后，近年來(lái)研究［3］發(fā)現(xiàn)，也能降低急性冠脈綜合征患者早期復(fù)合終點(diǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(需住院的癥狀性心肌缺血、非致死性急性心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、死亡)。瑞舒伐他汀是一種新的他汀類藥物，有研究顯示能抑制單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，炎癥反應(yīng)得到明顯的抑制［4］。普羅布考在降低總膽固醇的同時(shí)能夠穩(wěn)定粥樣斑塊，是一類作用特殊的降脂兼抗氧化、抗炎藥物，顯著降低急性冠脈綜合征的發(fā)生率［5］。目前研究認(rèn)為［6］，普羅布考既可使HDL的結(jié)構(gòu)和組成也可通過(guò)改變，加強(qiáng)其與B類I型清道夫受體(SR-BI)的相互作用，促進(jìn)SR-BI對(duì)膽固醇酯的選擇性吸收，也可通過(guò)促進(jìn)高密度脂蛋白(HDL)亞型的轉(zhuǎn)變，相對(duì)增多貧脂小顆粒高密度脂蛋白3(HDL3)的含量，逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的能力得到增強(qiáng)，這一作用也補(bǔ)充了其他降脂藥物的作用靶點(diǎn)。

Hs-CRP是由肝臟在炎癥因子的刺激下合成的急性期炎癥標(biāo)志物，Hs-CRP是一種高敏的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，不但反映上游炎癥因子的活性，在臨床上已應(yīng)用廣泛其作為機(jī)體非特異性炎性反應(yīng)的指標(biāo)，本身尚具有促進(jìn)內(nèi)皮、巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，募集巨噬細(xì)胞至血管壁等作用，誘導(dǎo)黏附因子和組織因子的表達(dá)，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶分泌。其這些作用參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展過(guò)程。多項(xiàng)研究表明，炎性反應(yīng)和心肌組織損傷存在于冠心病患者冠狀動(dòng)脈中，大量沉積的CRP在粥樣硬化斑塊泡沫細(xì)胞中被檢出，因此在急性冠脈綜合征的發(fā)病過(guò)程中hs-CRP也起到了重要的作用［7-9］。PROVEIT試驗(yàn)進(jìn)行的亞組研究顯示，急性冠脈綜合征hs-CRP濃度降低的患者預(yù)后好于hs-CRP升高的患者［10］。據(jù)報(bào)道，同型半胱氨酸與心血管疾病有密切的關(guān)系，內(nèi)皮細(xì)胞被Hcy損傷后，平滑肌細(xì)胞增生加重，血小板功能及血液系統(tǒng)的抗凝狀態(tài)得到改變，低密度脂蛋白的氧化等過(guò)程加速，因此Hcy參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的各個(gè)階段，體內(nèi)高同型半胱氨酸濃度被視為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［11-13］，它能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷而導(dǎo)致炎癥，進(jìn)而造成管腔的狹窄，血栓形成的機(jī)率增大，增加心血管疾病或中風(fēng)的發(fā)生幾率［14-16］，而降低Hcy水平可以減少心血管病的死亡率［17，18］。

本研究顯示，治療后兩組患者血漿hs-CRP和Hcy均有明顯下降，并且觀察組治療后下降更明顯(P＜0.05)。因此，觀察組對(duì)急性冠脈綜合征患者血漿hs-CRP和Hcy改善更明顯，推測(cè)其對(duì)患者預(yù)后更好。

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