超聲引導下穿刺活檢是診斷前列腺疾病的重要手段，穿刺前影像學對病灶的確認是精確定位和取樣的關鍵。經(jīng)直腸超聲檢查分辨率高、方便、易操作，是目前診斷前列腺疾病的主要檢查方法，其對前列腺病灶的敏感度及特異度有限，約有25%的病灶難以發(fā)現(xiàn)[1]。MRI憑借高分辨率常規(guī)掃描、功能成像等在前列腺疾病診斷中有著突出的表現(xiàn)[2,3]，但MRI引導下的穿刺活檢在臨床應用中尚有諸多不便。本研究旨在結合超聲與MRI檢查的優(yōu)勢，制訂個性化穿刺方案，指導超聲引導下前列腺穿刺活檢，探討其對前列腺癌（PCa）的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-04～2012-04于解放軍總醫(yī)院就診168例PCa疑似患者，年齡62～95歲，平均（75.4±18.3）歲。血清前列腺特異性抗原（PSA） 1.7～28.9 μg/L，平均10.2 μg/L。納入標準：①PSA＞10 μg/L；②無MRI禁忌證；③患者一般情況良好，無穿刺活檢禁忌證。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 經(jīng)直腸超聲檢查 采用GE logic9超聲儀，6～10 MHz經(jīng)直腸探頭?；颊呷∽髠扰P位，屈膝，臀部置于床緣。先行直腸指診檢查，分別從橫切面和縱切面對前列腺行經(jīng)直腸超聲檢查。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Signa HD 3T MRI掃描儀，最大梯度幅度為50 mT/m，切換率為150 mT/(m·s)?；颊呷⊙雠P位，采用8通道心臟線圈掃描。擴散加權成像（DWI）掃描采用SEEPI序列軸位掃描，掃描參數(shù)：TR 2050 ms，TE 70.4 ms，層厚4 mm，視野（FOV）32 cm×32 cm，矩陣128×128，8次采集，b值為0、1000 s/mm2，采用并行掃描技術，加速因子為2，掃描范圍為20層，包括精囊腺至前列腺尖部。

1.2.3 病灶確認 前列腺經(jīng)直腸超聲和MRI檢查結束后，由超聲醫(yī)師與MRI醫(yī)師共同閱片，確定前列腺可疑病灶及部位。

1.2.4 穿刺活檢 穿刺活檢與經(jīng)直腸超聲檢查使用同一超聲儀器及探頭，穿刺活檢使用自動活檢穿刺槍，18G穿刺針。超聲檢查與穿刺活檢由同一位醫(yī)師操作。如超聲或MRI均未發(fā)現(xiàn)異常病灶，則在超聲引導下對前列腺行系統(tǒng)6針穿刺；如超聲和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則在病灶的橫切面與縱切面各取材1針，然后行系統(tǒng)6針穿刺。穿刺標本置于10%福爾馬林溶液中固定，送病理檢查。1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，計算超聲、MRI、超聲結合MRI診斷PCa的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，前列腺良性病灶與惡性病灶ADC值比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

168例患者前列腺穿刺取樣均成功，69例經(jīng)病理證實為PCa，3例為前列腺上皮內瘤變，余96例為良性增生，其中28例伴有炎癥。69例PCa中，52例起源于外周區(qū)，11例起源于移行區(qū)，6例為彌漫性病變。69例PCa的經(jīng)直腸超聲與MRI檢查結果見表1、圖1。超聲、MRI及二者聯(lián)合對PCa的診斷效能比較見表2。

表1 不同發(fā)生部位PCa的影像學檢查結果比較[n(%)]

表2 超聲、MRI及二者聯(lián)合對PCa的診斷效能比較（%）

圖1 A.經(jīng)直腸檢查于外周腺未探及異?；芈暡≡?；B. MRI檢查發(fā)現(xiàn)前列腺右側外周腺不規(guī)則狀信號增高，ADC值為0.84×10-3 mm2/s，1、2分別為感興趣區(qū)；C.超聲引導下對MRI發(fā)現(xiàn)的病灶行穿刺活檢；D.病灶經(jīng)病理證實為PCa（×400）

經(jīng)直腸超聲檢查共發(fā)現(xiàn)92例異?；芈暡≡睿ㄍ庵軈^(qū)83例、移行區(qū)6例，彌漫性3例），其中37例經(jīng)病理證實為PCa（外周區(qū)31例、移行區(qū)3例，彌漫性3例）。37例PCa超聲檢查均表現(xiàn)為前列腺外周區(qū)或移行區(qū)低回聲結節(jié)或低回聲區(qū)，其中，29例（78.4%）邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；5例（13.5%）邊界清楚，呈形態(tài)規(guī)則的橢圓形或類圓形結節(jié)；3例（8.1%）表現(xiàn)為腺體內彌漫分布的片狀低回聲病灶。

MRI T2WI與DWI共檢出79例可疑PCa病灶，其中45例經(jīng)病理證實PCa。45例PCa的T2WI均表現(xiàn)為前列腺外周區(qū)或移行區(qū)低信號結節(jié)；DWI序列41例（91.1%）表現(xiàn)為高信號影，4例（8.9%）表現(xiàn)為等信號影。前列腺良性與惡性結節(jié)ADC值分別為（1.272±0.092）×10-3mm2/s、（0.766±0.125）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學意義（t=30.22,P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)直腸超聲檢查無痛苦、簡單易行、費用低廉，是目前應用最為廣泛的前列腺檢查方法。超聲對PCa病灶的敏感度雖高，但特異度有限，為40%～50%[4]，對位于移行區(qū)的病灶，良性增生與PCa的鑒別有一定難度。因此，對任何值得懷疑的異?；芈暯Y節(jié)均應行超聲引導下穿刺活檢[5]。本研究中超聲對外周區(qū)PCa的檢出率相對較高，而對移行區(qū)PCa的檢出率則明顯較低，這主要是因為移行區(qū)實質回聲彌漫性不均勻，呈結節(jié)狀改變，多伴有鈣化灶，因此良、惡性病灶的診斷及鑒別診斷具有一定難度。

MRI憑借高分辨率常規(guī)掃描、功能成像等在PCa的診斷方面有著突出的表現(xiàn)。目前，MRI在前列腺疾病診斷中較常使用的是T2WI和DWI序列。T2WI解剖結構清晰，但診斷PCa的靈敏度和特異度較低，為22%～85%和50%～99%，AKin等[6]的研究顯示其對移行區(qū)PCa的診斷敏感度僅為28%。DWI是前列腺的重要功能掃描之一，細胞膜功能受損時，細胞密度增大，細胞外間隙變小，擴散受限，組織DWI信號升高，ADC值較低[7,8]。DWI及ADC值對前列腺疾病的診斷有重要價值[9,10]，DWI和T2WI聯(lián)用，可以有效提高外周腺PCa診斷的敏感度及特異度[11]，但DWI不是特異性指標，炎癥及前列腺增生均可致DWI呈高信號，ADC值下降，因此需結合MRI動態(tài)增強掃描及前列腺波譜掃描，以提高PCa的診斷特異度。此外，DWI檢查質量受腸道準備情況的影響，減少直腸內容物可以有效減少前列腺圖像磁化率偽影，提高診斷準確率[12]。

本研究在穿刺活檢前行MRI與經(jīng)直腸超聲聯(lián)合診斷，提高了單獨超聲或MRI檢查的靈敏度及特異度（84.5%及72.7%）。王進有等[13]研究顯示，對PSA＜10 μg/L的患者行DWI及經(jīng)直腸超聲聯(lián)合定位可以有效提高前列腺穿刺的診斷率，從12.1%提升至23.7%。

本組11例移行區(qū)PCa中，超聲檢查有3例未檢出可疑病灶，而T2WI發(fā)現(xiàn)移行區(qū)低信號結節(jié)，DWI序列表現(xiàn)為高信號影，ADC值也明顯降低，在MRI指導下對上述3例結節(jié)行穿刺活檢，經(jīng)病理證實為PCa。T2WI及DWI可以有效彌補超聲對PCa病灶檢出率較低的不足。但仍有4例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)并最終證實為PCa的可疑病灶未被MRI檢出。此外，DWI序列的ADC值在PCa、炎癥中仍有重疊，故需要同時結合PSA、臨床表現(xiàn)等共同診斷。

本研究中，1例患者MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，ADC值下降，考慮惡性病灶可能性大，但患者當時罹患其他心腦血管疾病，不宜馬上行穿刺活檢；經(jīng)直腸超聲隨訪，每月隨訪1次，6個月后，該病灶未見明顯改變，考慮良性病灶可能性大，后待患者心腦血管疾病穩(wěn)定后行前列腺穿刺活檢，病理診斷為炎性病灶。此外，有6例患者經(jīng)超聲和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，但由于患者年齡大、同時罹患其他疾病，不宜行穿刺手術，故最終未能入組本研究，但在醫(yī)師建議下，仍行定期血清PSA及經(jīng)直腸超聲隨訪。

穿刺活檢是PCa病理診斷的“金標準”，MRI引導下的穿刺活檢需要較高的設備技術條件，且裝有假牙、支架等金屬異物的患者無法行該項檢查[14,15]，因此目前廣泛開展的是超聲引導下穿刺活檢。為了提高PCa的檢出率，各種穿刺方案應運而生，從系統(tǒng)6針穿刺至10針穿刺、13針穿刺，甚至飽和穿刺，然而隨著針數(shù)的不斷增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷增加，特別是同時罹患多種心腦血管病的高齡患者。因此，通過多種影像學的優(yōu)勢結合，于穿刺前提高對前列腺病灶的檢出率，制訂個體化穿刺方案，穿刺時即可以做到有的放矢，有效提高PCa的檢出率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，新興的融合成像技術可以使超聲與MRI同步顯示，使不同影像檢查相互彌補。Singh等[16]對5例MRI表現(xiàn)為PCa的患者行超聲與MRI融合定位穿刺，發(fā)現(xiàn)兩種圖像對位誤差為3.3 mm，使用圖像融合技術進行精確定位穿刺，使敏感度和特異度明顯增加，這將成為未來前列腺穿刺活檢技術發(fā)展的新方向。

總之，經(jīng)直腸超聲結合MRI檢查有助于制訂前列腺穿刺方案，提高PCa的檢出率，而DWI序列有助于診斷起源于移行區(qū)的PCa。

[1]Daneshgari F, Taylor GD, Gj M, et al. Computer simulation of the probability of detecting low volume carcinoma of the prostate with six random systematic core biopsies. Urology,1995, 45(4): 604-609.

[2]Turkbey B, Albert PS, Kurdziel K, et al. Imaging localized prostate cancer: current approaches and new developments.Am J Roentgenol, 2009, 192(6): 1471-1480.

[3]Turkbey B, Pinto PA, Choyke PL. Imaging techniques for prostate cancer: implications for focal therapy. Nat Rev Urol,2009, 6(4): 191-203.

[4]Beerlage HP, Aarnink RG, Ruijter ET, et al. Correlation of transrectal ultrasound, computer analysis of transrectal ultrasound and histopathology of radical prostatectomy specimen. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2001, 4(1): 56-62.

[5]唐杰, 張舜欣, 汪娜, 等. 老年人前列腺外腺低回聲結節(jié)與良性前列腺增生的關系. 中華老年醫(yī)學雜志, 2006, 25(10):749-751.

[6]Akin O, Sala E, Moskowitz CS, et al. Transition zone prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology, 2006, 239(3): 784-792.

[7]何海青, 樊樹峰, 陳邦文, 等. MR擴散加權成像在前列腺病變中的診斷價值. 醫(yī)學影像學雜志, 2009, 19(2): 187-191.

[8]Gourtsoyianni S, Papanikolaou N, Yarmenitis S, et al.Respiratory gated diffusion-weighted imaging of the liver:value of apparent diffusion coefficient measurement in the differentiation between most commonly encountered benign and malignant focal liver lesions. Eur Radiol, 2008, 18(2): 486-492.

[9]Ren J, Huan Y, Wang H, et al. Seminal vesicle invasion in prostate cancer: prediction with combined T2-weighted and diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol, 2009, 19(10):2481-2486.

[10]Ren J, Huan Y, Li F, et al. Combined T2-weighted and diffusion-weighted MRI for diagnosis of urinary bladder invasion in patients with prostate carcinoma. J Magn Reson Imaging, 2009, 30(2): 351-356.

[11]Haider MA, van der Kwast TH, Tanguay J, et al. Combined T2-weighted and diffusion-weighted MRI for localization of prostate cancer. Am J Roentgenol, 2007, 189(2): 323-328.

[12]陳穗惠, 劉新球, 江波, 等. 腸道準備減少3T MR前列腺彌散加權掃描磁化率偽影的評價. 中國醫(yī)學影像學雜志,2011, 19(11): 869-872.

[13]王進有, 沈益君, 劉小航, 等. 彌散加權磁共振聯(lián)合經(jīng)直腸超聲定位的前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的價值. 中華外科雜志, 2012, 50(1): 35-38.

[14]Hambrock T, Somford DM, Hoeks C, et al. Magnetic resonance imaging guided prostate biopsy in men with repeat negative biopsies and increased prostate speci fi c antigen. J Urol, 2010,183(2): 520-527.

[15]Pondman KM, Fütterer JJ, ten Haken B, et al. MR-guided biopsy of the prostate: an overview of techniques and a systematic review. Eur Urol, 2008, 54(3): 517-527.

[16]Singh AK, Kruecker J, Xu S, et al. Initial clinical experience with real-time transrectal ultrasonography-magnetic resonance imaging fusion-guided prostate biopsy. BJU Int, 2008, 101(7):841-845.