岳長久 劉致中 趙海濤

1 病例簡介

患者女，43歲，因“間斷右下腹疼痛4年”入院，4年前患者出現(xiàn)右下腹絞痛，無明顯放射痛，于當?shù)鼐驮\考慮為子宮附件炎，行抗感染對癥治療，自覺疼痛好轉，此后間斷發(fā)生右下腹疼痛，但可忍受。近4個月來，上述癥狀明顯加重，疼痛次數(shù)頻繁，曾行B超考慮為盆腔腫物。彩色多普勒超聲顯示：右腎區(qū)未見明確腎臟回聲，于膀胱右側可見類似腎臟回聲，大小約10.6 cm×6.0 cm，腎盂腎盞分離約3.0 cm，其內(nèi)彩色血流信號顯示良好，考慮右腎先天位置異常，右腎中度積水。體格檢查：右下腹部可觸及包塊，大小約10 cm×5 cm，有輕微觸痛，進一步行CT、逆行造影、靜脈腎盂造影明確診斷（圖1A～D）。術中切開后腹膜可見異位腎（圖1E），腎盂明顯擴張積水，腎盂輸尿管連接部狹窄，狹窄段為1 cm，行離斷式腎盂成形術，手術順利。術后病理：（腎盂輸尿管連接部）纖維性增生。術后隨訪6個月，患者無不適，B超示盆腔腎無積水。

圖1 A.腎血管三維重建 顯示右腎位于盆腔內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣尚光滑，右腎由骶正中動脈、髂內(nèi)動脈供血；B.右腎盂明顯擴張積水，未見明確輸尿管影，右側腎盂與膀胱移行處顯示不清，右腎周圍組織器官明顯受壓，子宮受壓向左移位，子宮形態(tài)不規(guī)則；C.靜脈腎盂造影示右腎位于右側髂窩處，右腎縱軸呈橫位改變，右腎盂、腎盞明顯擴張，右側輸尿管扭曲，腎盂與輸尿管連接部狹窄；D.膀胱鏡檢查+逆行造影未發(fā)現(xiàn)輸尿管開口異位，可見腎盂-輸尿管連接部狹窄；E.術中見腎盂積水，腎盂輸尿管連接部狹窄

2 討論

2.1 發(fā)病原因 異位腎是一種較少見的先天性改變，其發(fā)病率約為1/1000～1/600，是腎血管位置異常使腎在胚胎發(fā)育過程中不能上升至正常位置所致[1]。異位腎多位于腹腔、盆腔，極少數(shù)位于胸腔。

2.2 影像診斷 盆腔異位腎位置越低，腎臟功能越不正常，可合并膀胱輸尿管反流、腎盂輸尿管連接部梗阻、輸尿管開口異位[2]，因腎的位置和旋轉異常，異常血管壓迫和高位輸尿管出口可以引起腎積水和結石形成，而這些并存的畸形往往是患者就診的主要病因。異位腎的診斷除依靠臨床癥狀外，B超是首選檢查方法[3]，B超檢查常表現(xiàn)為正常腎區(qū)無顯影，而在盆腔或其他位置可探及腎臟影像，CT及三維重建技術可以很好地顯示異位腎的血供、位置、與周圍組織的關系、異位腎的集合系統(tǒng)等，同時通過CT觀察異位腎的皮質厚度，可以了解異位腎的發(fā)育及功能情況，但是對于是否合并膀胱輸尿管反流、輸尿管開口異位，需要行膀胱造影和膀胱鏡檢查來明確。本例患者術前根據(jù)影像資料診斷明確，選取手術切口恰當。

2.3 鑒別診斷 異位腎需與孤立腎、腎下垂、游走腎、腎發(fā)育不良等鑒別[4]；鑒別診斷需排除妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮畸形，但同時可合并附件腫瘤、盆腔炎性包塊，否則易導致誤診、漏診[5]。

[1]裘法祖. 外科學. 第4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1994: 617-620.

[2]吳志平, 趙曉昆, 鐘朝暉, 等. 輸尿管開口異位合并腎發(fā)育畸形3例并文獻復習. 新醫(yī)學, 2009, 40(3): 168-170.

[3]崔熙明, 王湘竹. 7例異位腎的超聲診斷. 河北醫(yī)學, 2005,11(2): 172-173.

[4]王保健, 楊蓉, 馮麗萍. 超聲診斷左側胸腔異位腎1例. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2005, 21(11): 829.

[5]何玉霞, 李征疾, 馮雪琴. 多發(fā)性子宮肌瘤合并異位腎一例. 臨床誤診誤治, 2007, 20(4): 60.