張玉清

腦梗死(cerebral infarction, CI)又叫缺血性腦卒中(cerebral ischemic, CIS)是指局部的腦組織由于血液循環(huán)障礙產(chǎn)生的缺血、缺氧所致的病變壞死［1］。主要原因是供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成, 使血管管腔變窄甚至堵塞,造成局灶性急性腦供血不足而發(fā)病；有時(shí)也可能由異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈, 造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。發(fā)病前多伴有頭痛頭暈、短暫的肢體麻木、肢體無力, 這些癥狀往往由于持續(xù)時(shí)間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略發(fā)病, 臨床癥狀一般在幾個(gè)小時(shí)或1～2d達(dá)到高峰。目前, 我國腦梗死的發(fā)病率越來越高, 病死率約為10%, 致殘率可達(dá)50%以上, 嚴(yán)重威脅人們的健康［2］。如今, 腦梗死治療的主要手段仍然是藥物治療。研究顯示,自由基在腦梗死的發(fā)病及疾病惡化中發(fā)揮重要作用, 依達(dá)拉奉可清除自由基, 是一種廣泛用于臨床的腦組織保護(hù)劑。高壓氧能夠提高血氧和組織氧含量, 加強(qiáng)清除自由基的能力［3］。本文采用高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦梗死, 觀察具療效和安全性, 報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年9月至2012年9月本院收治的腦梗死患者90例, 其中男性患者48例, 女性患者42例, 年齡在45～76歲, 隨機(jī)分為兩組, 對照組A組(依達(dá)拉奉組)45例, 男24例, 女21例, 年齡(60±4.5)歲；B組(高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉組)45例, 男23例, 女22例, 年齡(59±5.5)歲。所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］, 并經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查并排除了有腦卒中病史并遺留神經(jīng)功能缺陷者；嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能不全者；對多種藥物過敏者,選擇溶栓、降纖治療者。兩組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病類型、住院時(shí)間等方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 本次試驗(yàn)采取對照性試驗(yàn)研究方法, 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 對照組(A組)：靜脈注射依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥有限公司, 規(guī)格20 ml：30 mg/支, 批準(zhǔn)文號：H20050280)30 mg, 臨用前加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注, 30 min內(nèi)滴完, 2次/d, 連續(xù)用藥兩周；B組在A組的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療, 高壓氧壓力為緩慢升至0.25 MPa, 吸純氧2次, 每次30 min, 中間吸空氣10 min, 1次/ d, 10次為1個(gè)療程, 治療1個(gè)療程, 兩周后考察評估療效。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用NIHSS評分評定患者治療第一周和第二周的神經(jīng)功能, 以測定其臨床療效。另外, 治療兩周后, 根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值的減少進(jìn)行評分［5］, 可以分為以下幾種情況：基本痊愈：恢復(fù)正常者, 病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少21分以上, 病殘程度為1～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少8～20分；無變化：功能缺損減少不到8分；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加9分以上；死亡；總有效率包括治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步；無效包括無變化、惡化和死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析處理, 計(jì)量資料均用()表示, 組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療兩周結(jié)束后, 對照組(A組)和觀察組(B組)的總有效率分別為78%和95%, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 具體比較情況見表1。

表1 兩組患者治療兩周后的臨床療效比較

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較()

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較()

組別 例數(shù) 治療前 治療一周后 治療兩周后A 組 45 22.18±4.32 15.09±2.15 11.10±1.67 B 組 45 21.89±3.78 16.32±2.35 12.35±2.09

3 討論

腦梗死是局部的腦組織由于血液循環(huán)障礙產(chǎn)生的缺血、缺氧所致的病變壞死。氧的缺乏抑制了氧代謝的正常進(jìn)行而使無氧酵解反應(yīng)增多,能源 ATP生產(chǎn)劇降,細(xì)胞“鈉泵”停運(yùn),血腦屏障破壞,產(chǎn)生腦水腫。腦水腫又導(dǎo)致血氧的彌散而缺氧缺血的程度加深,這就造成了惡性循環(huán)。同時(shí),梗死中心區(qū)神經(jīng)細(xì)胞迅速死亡其周圍缺血半影區(qū)發(fā)生不同程度的級聯(lián)反應(yīng),再灌注損傷不可避免。腦組織缺血及再灌注過程中會生成大量的氧自由基；在鐵離子催化下大量蓄積的氧自由基與水反應(yīng)生成過氧化氫, 過氧化氫經(jīng)在體內(nèi)某些特定反應(yīng)生成毒性更強(qiáng)的羥自由基, 羥自由基可以對含不飽和雙鍵結(jié)構(gòu)的生物膜進(jìn)行攻擊,繼而產(chǎn)生更多的自由基,引發(fā)“瀑布式”自由基級聯(lián)反應(yīng),造成蛋白質(zhì)變性, 從而使酶失去生物活性,影響體內(nèi)的生物學(xué)反應(yīng)；DNA多核苷酸主鏈斷裂,造成更加廣泛的生物膜脂質(zhì)過氧化,使膜結(jié)構(gòu)遭到破壞,通透性增加,膜功能發(fā)生一系列病理生理改變,導(dǎo)致細(xì)胞繼發(fā)性損傷或壞死,加重腦組織損傷及腦水腫。因此,改善腦組織缺血、缺氧及清除自由基是減輕腦缺血損傷及腦水腫的重要措施。

依達(dá)拉奉 (Edaravone)是一種化學(xué)合成的強(qiáng)有力低分子量的自由基清除劑和神經(jīng)保護(hù)劑, 最早于2001年在日本用于臨床治療腦梗死。依達(dá)拉奉具有較強(qiáng)的血腦屏障穿透能力,其穿透率約為60%。靜脈注射依達(dá)拉奉后可在腦內(nèi)達(dá)到有效治療濃度,可以強(qiáng)有力的清除大腦內(nèi)高度毒性的羥自由基,減輕自由基導(dǎo)致的級聯(lián)損傷,從而有效抵御了腦細(xì)胞的過氧化損害,抑制腦梗死后半影區(qū)的擴(kuò)大,減輕腦組織損傷和腦水腫。

近年來, 高壓氧治療為腦外傷的治療提供了新的科學(xué)有效的輔助治療方法, 對改善腦外傷患者的預(yù)后, 提高治愈率,降低致殘率具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。高壓氧治療腦梗死的原理是高壓氧明顯提高動(dòng)脈氧分壓,增加血氧和組織氧含量；提高氧的彌散率和有效彌散距離；腦水腫減輕, 顱內(nèi)壓也相應(yīng)降低；高壓氧可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成保護(hù)缺血半影區(qū)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞, 使大量的微血管形成修復(fù)病變的腦血管；另外, 高壓氧還能夠改善腦代謝、恢復(fù)腦功能。

在本研究中, 觀察組與對照組的治療總有效率分別為95%和78% ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。同時(shí)治療組NIHSS評分與對照組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01),且不同治療時(shí)間的 NIHSS評分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。以上結(jié)果均表明依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧輔助治療急性腦梗死的療效優(yōu)于單純用依達(dá)拉奉治療。這可能與聯(lián)合高壓氧治療在一定程度上遏制了多種有害因子的產(chǎn)生有關(guān)。由于高濃度和高分壓的氧在提高血氧和組織氧含量的同時(shí)還可以引起機(jī)體內(nèi)自由基、活性氧增多,自由基通過抑制某些酶的活性及破壞細(xì)胞線粒體膜和線粒體來干擾體內(nèi)能量代謝,所以在高壓氧治療的同時(shí)給予自由基清除劑非常必要。

因此,作者認(rèn)為高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉治療可以保護(hù)腦神經(jīng)系統(tǒng)免受氧治療帶來的缺血和自由基造成的損傷,有助于患者神經(jīng)功能改善及日常生活能力提高。高壓氧治療聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死是有效可行的, 值得臨床借鑒推廣。

［1］ 王立田, 尚桂艷.高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死臨床觀察.山東醫(yī)藥, 2010,20(5):85-86.

［2］ Velasco F,Carrillo-Ruiz J D,Brito F,et al.Double-blind, randomized controlled pilot study of bilateral cerebellar stimulation for treatment of intractable motor seizures .Epilepsia,2005,46(2):1071-1081.

［3］ 刑海波,李剛.依達(dá)拉奉多器官保護(hù)作用及機(jī)制的研究新進(jìn)展.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2006,20(5):305-306.

［4］ 陳清堂.腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-382.

［5］ 中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度 .中華神經(jīng)科雜志,1996,29 (6):381-383.