顧正松王存祖袁志誠楊偉現(xiàn)

1.江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

淺析術(shù)中控制性降壓和臨時(shí)阻斷與腦動(dòng)脈瘤破裂之間的關(guān)系

顧正松1王存祖2袁志誠3楊偉現(xiàn)1

1.江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

目的：通過對(duì)因腦動(dòng)脈瘤接受手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)中控制性降壓和臨時(shí)阻斷與腦動(dòng)脈瘤破裂之間的關(guān)系。方法：通過對(duì)165例腦動(dòng)脈瘤夾閉和介入栓塞治療患者有無高血壓病史、術(shù)前血壓、術(shù)中是否進(jìn)行控制性降壓、是否采取臨時(shí)阻斷等指標(biāo)與腦動(dòng)脈瘤是否破裂之間的關(guān)系用卡方檢驗(yàn)和T檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定術(shù)中控制性降壓和臨時(shí)阻斷對(duì)腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的影響。結(jié)果：在165例腦動(dòng)脈瘤夾閉和介入栓塞治療病例中，臨時(shí)阻斷和控制性降壓對(duì)腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率無影響；在73例夾閉術(shù)病例中，臨時(shí)阻斷可顯著減少術(shù)中腦動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率（χ2＝7.924，P＝0.007），控制性降壓對(duì)腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率無影響。結(jié)論：術(shù)中控制性降壓不能減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而臨時(shí)阻斷可以顯著降低夾閉手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

腦動(dòng)脈瘤；控制性降壓；臨時(shí)阻斷；破裂

近來對(duì)血管異常導(dǎo)致的顱內(nèi)出血多主張外科治療［1］。術(shù)中腦動(dòng)脈瘤破裂及腦血管痙攣是腦動(dòng)脈瘤治療過程中最大的挑戰(zhàn)，二者都可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一，處理不好則易造成災(zāi)難性后果［2］。影響手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的因素有很多，包括患者有無高血壓病史、術(shù)前血壓、術(shù)中控制性降壓情況、是否采取臨時(shí)阻斷等。為了減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)中控制性降壓和臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈被大量采用。然而，進(jìn)行術(shù)中血壓控制和臨時(shí)阻斷是否能夠有效減少腦動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂，尚有待深入探討。本文通過對(duì)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉和介入栓塞治療患者的病歷進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)中控制性降壓和臨時(shí)阻斷與腦動(dòng)脈瘤破裂之間的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象和方法 回顧性分析了2009年1月至2011年12月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院和鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院因腦動(dòng)脈瘤接受手術(shù)的患者臨床資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥12歲，治療方式為血管內(nèi)栓塞和開顱夾閉術(shù)，排除動(dòng)脈瘤加固或包裹術(shù)、未治療動(dòng)脈瘤。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、診斷、手術(shù)方式、有無高血壓病史，術(shù)前收縮壓，動(dòng)脈瘤處理前有無控制性降壓，有無臨時(shí)阻斷，是否發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。

1.2 術(shù)中控制性降壓和臨時(shí)阻斷 術(shù)中控制性降壓，方法：1.麻醉：在全麻過程中通過加大某些麻醉藥物如鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚、鎮(zhèn)痛藥物芬太尼及其衍生物等藥物的用量來加深麻醉，使得患者的心率減慢，血壓下降至目標(biāo)血壓。2.藥物：在全麻過程中維持麻醉深度不變，使用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等或β受體阻滯劑如艾司洛爾等藥物使得患者血壓下降到目標(biāo)血壓。3.麻醉＋藥物：在全麻過程中同時(shí)采用上述兩種方法使得患者血壓下降到目標(biāo)血壓。標(biāo)準(zhǔn)：平均動(dòng)脈壓下降≥降壓前平均動(dòng)脈壓的10%［3］，且持續(xù)時(shí)間不少于30min；降壓后血壓：指控制性降壓過程中的最低血壓（以平均動(dòng)脈壓為準(zhǔn)）；降壓時(shí)間：從血壓下降時(shí)到升高至術(shù)前水平時(shí)的時(shí)間間隔。

臨時(shí)阻斷，方法：在手術(shù)過程中，動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞前，采用臨時(shí)阻斷夾或者球囊暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，然而，動(dòng)脈瘤破裂后阻斷載瘤動(dòng)脈不作統(tǒng)計(jì)。阻斷時(shí)間：多次阻斷以連續(xù)阻斷最長時(shí)間為阻斷時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以是否有動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂為觀察指標(biāo)，分析患者有無高血壓病史、術(shù)前血壓、術(shù)中是否進(jìn)行控制性降壓、是否采取臨時(shí)阻斷等指標(biāo)對(duì)觀察指標(biāo)的影響。方法為二元Logistic回歸，上述統(tǒng)計(jì)使用spss17.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共165例，男性68例，女性97例。年齡平均數(shù)為（55.96±11.26）（12～85）歲。診斷包括前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤57例（34.5%），后交通動(dòng)脈瘤52例（31.5%），大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤27例（16.4%），椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤8例（4.8%），大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6例（3.6%），頸內(nèi)動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤2例，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，其它未準(zhǔn)確定位或多發(fā)的有12例（7.3%）。入院時(shí)病情Hunt－Hess分級(jí)0～3級(jí)共143例（86.7%，）4～5級(jí)共22例（13.3%）。GCS3～8分25例（15.2%），9～12分13例（6.7%），13～15分127例（77.0%）。治療過程包括蛛網(wǎng)膜下腔出血及動(dòng)脈瘤處理二個(gè)方面，其中動(dòng)脈瘤處理包括夾閉73例（44.2%），栓塞92例（55.8%）。術(shù)中采取控制性降壓有104例（63.0%），未采取的有61例（37.0%）。采取臨時(shí)阻斷的有40例（24.2%），未采取的有115例（75.8%）。動(dòng)脈瘤處理后，采取升壓的有34例（20.6%），未采取的有131例（79.4%）。動(dòng)脈瘤術(shù)中發(fā)生破裂的有7例（4.2%），未破裂有158例（95.8%）；其中夾閉術(shù)中破裂6例（夾閉手術(shù)術(shù)中破裂發(fā)生率為8.2%），介入術(shù)中破裂1例（介入手術(shù)術(shù)中破裂發(fā)生率為1.1%）。

2.2 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂相關(guān)因素分析 因40例臨時(shí)阻斷均是在夾閉手術(shù)中進(jìn)行的，而7例破裂病例中有6例發(fā)生在夾閉術(shù)中，故先將手術(shù)方式為夾閉的73例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析各種相關(guān)因素包括高血壓病史、術(shù)前血壓、術(shù)中有無控制性降壓和臨時(shí)阻斷與動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂的關(guān)系，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是臨時(shí)阻斷（P＝0.007），即臨時(shí)阻斷可有效的減小腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如表1。

表1 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂相關(guān)因素分析

將165例病例集中分析，各種相關(guān)因素包括手術(shù)方式、高血壓病史、術(shù)前血壓、術(shù)中有無控制性降壓和臨時(shí)阻斷與動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂的關(guān)系如表2。其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是手術(shù)方式（P＝0.045，OR＝0.132），即介入手術(shù)腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于夾閉手術(shù)。除手術(shù)方式外，各因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但臨時(shí)阻斷對(duì)應(yīng)的P值最小，可見除手術(shù)方式的選擇外，采用臨時(shí)阻斷是最有可能降低術(shù)中破裂發(fā)生率的。

表2 動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)因素分析

注：1.以上數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)；2.介入手術(shù)組和夾閉手術(shù)組的術(shù)中破裂發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05）。

3 討論

在夾閉手術(shù)病例組，臨時(shí)阻斷措施對(duì)減少動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而在對(duì)165例病例集中分析時(shí)發(fā)現(xiàn)臨時(shí)阻斷對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但它是除手術(shù)方式之外P值最小的一個(gè)因素。而手術(shù)方式的選擇對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。這說明介入手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)較夾閉手術(shù)小，所以在患者病情允許的情況下，選擇介入手術(shù)方式可以減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率。臨時(shí)阻斷仍然是預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生的最佳選擇，特別是在夾閉術(shù)中，采用臨時(shí)阻斷手段，可以有效減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率。

3.1 控制性降壓與腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)性 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在關(guān)鍵操作時(shí)降低血壓可以作為預(yù)防腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的手段之一［4］。由于顯微手術(shù)和介入手術(shù)的大量采用，動(dòng)脈瘤手術(shù)的日趨成熟，外科醫(yī)生的操作日益熟練和規(guī)范，使腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率大為減少。那些以前需要血壓控制才能避免破裂的動(dòng)脈瘤在未行控制性降壓的手術(shù)中也不發(fā)生破裂，而一些困難動(dòng)脈瘤手術(shù)即使采取了控制性降壓措施也難免破裂。這樣就使得控制性降壓并不能減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率。本次在鎮(zhèn)江地區(qū)2所三甲醫(yī)院近3年腦動(dòng)脈瘤手術(shù)病例中選取的165例病例的資料分析顯示，不論是在夾閉手術(shù)組還是在手術(shù)夾閉和介入栓塞綜合分析時(shí)控制性降壓與動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂之間的關(guān)系經(jīng)分析都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明在近3年鎮(zhèn)江地區(qū)的腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中，采用控制性降壓并不能影響腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率。本組病例動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率比較低，其中夾閉手術(shù)發(fā)生率為8.2%，介入為1.1%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道水平［5］。雖然分析結(jié)果可能與病歷記載不全有關(guān)，但是也側(cè)面說明了在現(xiàn)有手術(shù)條件下，術(shù)中破裂發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

本組病例中6例術(shù)中破裂都發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤頸時(shí)，破裂時(shí)患者的收縮壓在100～120mmhg之間，均低于患者的術(shù)前血壓，可見破裂的原因與血壓關(guān)系不大，是由于腦動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)和位置等因素導(dǎo)致解剖關(guān)系復(fù)雜，在分離動(dòng)脈瘤頸時(shí)發(fā)生破裂，因此，控制性降壓對(duì)減少此類原因?qū)е碌膭?dòng)脈瘤術(shù)中破裂的作用不明顯。由于腦動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能下降，對(duì)低血壓耐受減低，控制性降壓可能會(huì)加重腦組織缺血缺氧；同時(shí)控制性降壓會(huì)減少身體其他重要器官的血供，給原有器質(zhì)性病變的臟器帶來新的危害。2009美國AHA－ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南建議［6］，在動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)最大限度地減少低血壓的程度和時(shí)間。Scandinavian Candesartan A-cute Stroke（SCAST）試驗(yàn)［7］報(bào)道2029例急性缺血性或出血性腦卒中合并高血壓的患者，1017例在第1～7天進(jìn)行降壓，1012例為對(duì)照組?；颊唠S機(jī)分為Candesartan組或?qū)φ战M（1：1），觀察6個(gè)月內(nèi)血管病的病死率、心肌梗死或腦卒中的再發(fā)生率以及6個(gè)月時(shí)的致殘率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在血管病病死率、心肌梗死或腦卒中再發(fā)生率以及6個(gè)月時(shí)致殘率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于以上原因，不推薦在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中常規(guī)采用控制性降壓。雖然現(xiàn)在很多神經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都意識(shí)到了這一點(diǎn)，在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中采用如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥物進(jìn)行控制性降壓的病例已較少，但由于大多麻醉藥物本身對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，使得很多病例在正常麻醉過程中發(fā)生了降壓情況。在本研究165例腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者中就有91例（占55.2%）僅在使用麻醉藥物的情況下平均動(dòng)脈壓下降超過10%，所以為了減少因血壓下降過多可能給患者帶來的不良影響，在腦動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)應(yīng)力求麻醉平穩(wěn)，深度適當(dāng)，避免血壓大幅度波動(dòng)。

3.2 臨時(shí)阻斷與腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的相關(guān)性 阻斷載瘤動(dòng)脈可孤立動(dòng)脈瘤、減少瘤壁張力、防止術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。Leipzig等［8］對(duì)1694例囊狀動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂病例進(jìn)行了分析，認(rèn)為術(shù)中沒有臨時(shí)阻斷的動(dòng)脈瘤破裂率8.6%，遠(yuǎn)高于術(shù)中使用臨時(shí)阻斷技術(shù)的3.1%。本次研究中165例患者資料分析雖未能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但在包括術(shù)前血壓、降壓前后收縮壓差、術(shù)中控制性降壓、患者的高血壓史、臨時(shí)阻斷等可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的因素中，臨時(shí)阻斷是最可能成為減少腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的有效因素。在夾閉術(shù)組中，分析結(jié)果顯示采用臨時(shí)阻斷可顯著減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率。

臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈可以有效減少腦動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率［9］，對(duì)于困難動(dòng)脈瘤或發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的病例是最佳選擇。但在臨時(shí)阻斷時(shí)動(dòng)脈瘤夾不可避免會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，老年患者或有長期糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史患者血管壁內(nèi)會(huì)產(chǎn)生粥樣硬化斑塊，在使用臨時(shí)動(dòng)脈阻斷夾時(shí)易發(fā)生粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致腦動(dòng)脈梗塞造成腦組織梗死，還會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣。所以用臨時(shí)阻斷夾夾閉動(dòng)脈時(shí)應(yīng)選擇健康的或硬化程度較輕的動(dòng)脈段，注意保持臨時(shí)阻斷時(shí)間不超過20分鐘，使用臨時(shí)阻斷手段同時(shí)采用低溫、藥物保護(hù)等方式提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性［10］。在采用上述適當(dāng)避免腦損傷的措施的情況下，合理使用臨時(shí)阻斷技術(shù)，對(duì)減少腦動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率是有幫助的。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示臨時(shí)阻斷可以顯著降低夾閉手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中控制性降壓不能減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)。而且有研究表明，提示在動(dòng)脈瘤處理后及時(shí)升壓可以明顯縮短患者的ICU停留時(shí)間［11］?？梢姡谀X動(dòng)脈瘤手術(shù)中，不應(yīng)盲目追求以方便手術(shù)操作為目的的低血壓，而應(yīng)將患者的平均動(dòng)脈壓維持在適當(dāng)水平，保持患者的有效腦灌注，減少患者的腦缺氧損傷。這可能對(duì)改善患者預(yù)后有效。

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ObjectiveTo retrospectively analyze the medical records of patients with cerebral aneurysms treated by surgical clipping and endovascular coiling，and explore the influence intraoperative blood pressure control and temporary occlusion exerts upon the risk of intraprocedural rupture.MethodsAll indicators of 165 patients with cerebral aneurysms treated by aneurysm clipping and endovascular coiling，including“with or without a history of hypertension，preoperative blood pressure，and intraoperative controlled hypotension，whether to take temporary occlusion”were analyzed statistically using the chi－square test and T test to find out the association between these indicators above－mentioned and the risk of intraprocedural rupture.ResultsIn 165 patients with cerebral aneurysms treated by aneurysm clipping and endovascular coiling，intraoperative controlled hypotension and temporary occlusion on the incidence of rupture in cerebral aneurysm surgery had no effect；in 73 patients with cerebral aneurysms treated by clipping operation，temporary occlusion can significantly reduce the incidence of ruptured cerebral aneurysm（X2＝7.924，P＝0.07），and intraoperative controlled hypotension had no effect on the incidence of rupture in cerebral aneurysm surgery.ConclusionThe intraoperative controlled hypotension can not reduce the risk of rupture of aneurysm surgery；temporary occlusion can significantly reduce the risk of rupture of aneurysm clipping surgery.

cerebral aneurysm；controlled hypotension；temporary occlusion；rupture

R739.41

A

1007－8517（2013）16－0076－03

2013.06.18）

顧正松（1979－），男，江蘇鹽城人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

王存祖，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E－mail：wangcunzu＠yahoo.com.cn