中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730

乳腺癌細(xì)針穿刺活檢的臨床應(yīng)用價值

鐘穎 孫強 黃漢源 周易冬 茅楓 關(guān)競紅 林燕 徐雅莉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730

背景與目的：隨著乳腺癌術(shù)前診療手段的發(fā)展，細(xì)針穿刺似乎不再受臨床醫(yī)生的青睞。細(xì)針穿刺作為乳腺癌的術(shù)前診斷方法之一，其安全及有效性存在爭議。本研究探討30年來我院乳腺癌細(xì)針穿刺與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系。方法：統(tǒng)計我院1975—2006年1 260例乳腺癌患者的臨床資料，根據(jù)是否術(shù)前細(xì)針穿刺分組，比較2組間臨床基本特點、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、無瘤生存率。結(jié)果：細(xì)針穿刺陽性率為61.4%，其中Ⅳ期患者陽性率最高，達(dá)100%；細(xì)針穿刺組中以Ⅱ期和Ⅲ期患者居多，均為45.2%；細(xì)針穿刺組和非細(xì)針穿刺組的局部復(fù)發(fā)率(7.0% vs 6.4%)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率(13.2% vs 14.0%)、5年無瘤生存率(82.0% vs 81.0%)及10年無瘤生存率(51.0% vs 64.0%)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：細(xì)針穿刺具有易操作、陽性率高、對復(fù)發(fā)及生存無影響等優(yōu)點，因此對乳腺癌患者的術(shù)前診斷仍有較高的臨床應(yīng)用價值。

乳腺癌；細(xì)針穿刺；復(fù)發(fā)；轉(zhuǎn)移

細(xì)針穿刺活檢應(yīng)用于乳腺癌術(shù)前診斷，已有幾十年的歷史。隨著粗針穿刺活檢技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用范圍逐漸擴大，很多患者甚至醫(yī)生認(rèn)為細(xì)針穿刺的價值下降，甚至認(rèn)為細(xì)針穿刺會導(dǎo)致乳腺癌局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此近幾年細(xì)針穿刺在臨床應(yīng)用中有逐漸下降的趨勢。本研究通過總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科1975—2006年乳腺癌患者術(shù)前細(xì)針穿刺的特點及其與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系，證明細(xì)針穿刺仍有重要的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

在本院1975—2006年3 900例乳腺癌患者中，以5年為跨度，抽取6個時間段共計1 260例患者。失訪120例，隨訪1 140例患者，隨訪時間1～265個月，中位39.1個月。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者根據(jù)是否細(xì)針穿刺分為2組，對比2組間年齡、腫塊大小、病理分期、局部復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及無瘤生存率。在細(xì)針穿刺組，對比不同分期患者的穿刺陽性率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有患者資料應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

1 260例患者年齡24～87歲，中位年齡51.0歲。腫塊最長徑最大為11.0 cm，中位2.8 cm。術(shù)前進行細(xì)針穿刺的患者中：年齡最小25歲，最大85歲，中位年齡52.2歲；在獲知腫塊大小的480例患者中，腫塊最長徑最大為11.0 cm，中位2.8 cm。術(shù)前未進行細(xì)針穿刺的患者中，年齡最小24歲，最大87歲，中位52.1歲；在獲知腫塊大小的671例患者中，腫塊最長徑最大為10.0 cm，中位2.5 cm。2組患者均以Ⅰ、Ⅱ期、Ⅲ期患者為主要構(gòu)成。其中未穿刺患者中，以Ⅰ期和Ⅱ期的構(gòu)成比略高，穿刺患者中，以Ⅱ期和Ⅲ期的構(gòu)成比略高(表1)。

2.2 不同病理分期的細(xì)針穿刺情況

病理分期為Ⅱ期的有542例(43.0%)。細(xì)針穿刺患者511例(40.6%)，Ⅱ期、Ⅲ期患者行細(xì)針穿刺者最多，均為45.2%，其余各期細(xì)針穿刺者均在20%以上(表2)。

2.3 細(xì)針穿刺陽性率

在511例經(jīng)細(xì)針穿刺的乳腺癌患者中，陽性患者有314例(61.4%)。在各期患者中，Ⅳ期患者的穿刺陽性率最高(表3)。

2.4 細(xì)針穿刺與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系

在獲得隨訪的1 140例乳腺癌患者中，進行細(xì)針穿刺的456例患者有32例(7.0%)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。未進行細(xì)針穿刺的684例患者，有44例(6.4%)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

2.5 細(xì)針穿刺與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移包括局部復(fù)發(fā)、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、對側(cè)乳腺癌等。在獲得隨訪的1 140例患者中，進行細(xì)針穿刺的456例(40.0%)中，60例(13.2%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；未進行細(xì)針穿刺的684例(60.0%)中，96例(14.0%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.547，表4)。

表 1 患者基本情況Tab. 1 Baseline situation of patients

表 2 細(xì)針穿刺構(gòu)成比Tab. 2 Pathological stages of patients with or without fine needle aspiration

表 3 細(xì)針穿刺陽性率Tab. 3 Fine needle aspiration positive rate

表 4 細(xì)針穿刺與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab. 4 Fine needle aspiration and recurrence, metastasis

2.6 細(xì)針穿刺與無瘤生存率

在獲得隨訪的1 140例患者中，無細(xì)針穿刺組的5年無瘤生存率為81.0%，細(xì)針穿刺組的5年無瘤生存率為82.0%；無細(xì)針穿刺組的10年無瘤生存率為64.0%，細(xì)針穿刺組的10年無瘤生存率為51.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.429，圖1)。

圖 1 無瘤生存率曲線Fig. 1 Disease-free survival curve

3 討 論

乳腺活檢方式主要有以下幾種：細(xì)針-針吸細(xì)胞學(xué)檢查，粗針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)，手術(shù)切除活檢。其中粗針穿刺活檢包括：真空輔助活檢、自動活檢槍活檢、鉬靶或B超定位粗針活檢。手術(shù)切除活檢包括除直接切除活檢，鉬靶或B超定位切除活檢。

乳腺細(xì)針-針吸細(xì)胞學(xué)檢查在1933年首次應(yīng)用于臨床［1］，經(jīng)過30多年的發(fā)展，在1968年時已經(jīng)成為診斷乳腺腫塊的常規(guī)手段之一。各國應(yīng)用不同的乳腺活檢方法作為乳腺癌術(shù)前的常規(guī)檢查方法之一。在英國，于1993年乳腺癌普查保健服務(wù)計劃(National Health Service Breast Screening Programme，NHSBSP)制定了乳腺細(xì)針-針吸細(xì)胞學(xué)檢查的指南，并且此指南成為歐洲乳腺細(xì)針-針吸細(xì)胞學(xué)檢查指南的基礎(chǔ)。上個世紀(jì)90年代中期，自動粗針穿刺活檢槍進入臨床，2004年。英國制定了乳腺粗針穿刺活檢的指南［2］。在美國，乳腺粗針活檢已經(jīng)廣泛開展［3］。

對比細(xì)針穿刺與粗針穿刺活檢，可以看到：乳腺粗針穿刺活檢無法準(zhǔn)確評估腫瘤直徑、淋巴結(jié)狀況。在評估廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌方面受限［4］。不能依賴CNB區(qū)分導(dǎo)管內(nèi)癌和導(dǎo)管上皮不典型增生。并且CNB診斷的小葉腫瘤常常在手術(shù)活檢后診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌或者浸潤性癌。因此，CNB診斷的小葉腫瘤還須手術(shù)活檢確診。對于做CNB檢查的患者而言，疼痛、局部皮膚淤紫、出血是常見并發(fā)癥。有報道CNB后氣胸［5］、對側(cè)乳腺疼痛［6］、局部感染［7］。相對而言，細(xì)針穿刺活檢雖然不能給出組織學(xué)診斷，但發(fā)生并發(fā)癥的可能性更小。另外細(xì)針穿刺有費用低、診斷快等不可忽視的優(yōu)點。據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌術(shù)前應(yīng)用細(xì)針穿刺，10～15 min能給出診斷，24 h內(nèi)給出最后的完整報告［8］。

對于不同熟練技術(shù)的醫(yī)生，細(xì)針穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確率分布較廣：靈敏度為43.8%～95.0%，特異度為89.8%～100.0%。陽性預(yù)測值為76.2%～100.0%，陰性預(yù)測值為46.3%～98.8%［9］。對于可觸及的乳腺腫塊，研究表明應(yīng)用細(xì)針穿刺與粗針穿刺都顯示了較高的敏感性,無論腫瘤大小，類型及分化程度，分別為97.5%和90.0%［10］。說明細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確性不低于粗針穿刺活檢。在本院的患者中，細(xì)針穿刺符合率61.4%，其中Ⅳ期患者的復(fù)合率最高達(dá)100.0%。

乳腺癌粗針活檢可以導(dǎo)致癌細(xì)胞沿針道易位，轉(zhuǎn)移，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率提高等并發(fā)癥［11-12］。而乳腺癌細(xì)針穿刺活檢對患者的長期生存率，對腋窩淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移沒有負(fù)面影響［13］。我院細(xì)針穿刺與非細(xì)針穿刺的2組患者間局部復(fù)發(fā)率分別為7.0%、6.4%。細(xì)針穿刺與非細(xì)針穿刺的2組總體復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為13.2%、14.0%。細(xì)針穿刺組與非細(xì)針穿刺組5年及10年無瘤生存率分別為82.0% vs 81.0%和51.0% vs 64.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明細(xì)針穿刺并不導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險性增加。

盡管過去10年間，由于乳腺粗針穿刺活檢的發(fā)展，導(dǎo)致細(xì)針穿刺活檢在逐漸減少。但通過總結(jié)30年來本院細(xì)針穿刺的應(yīng)用，可以從一個方面說明細(xì)針穿刺作為一個有效的、經(jīng)濟、并發(fā)癥小的術(shù)前診斷措施，在我國仍有較高的臨床應(yīng)用價值?？紤]到其準(zhǔn)確性與醫(yī)生的技術(shù)熟練度有關(guān)，故仍需轉(zhuǎn)移的團隊及多科室的合作。

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The clinical value of fine needle biopsy in breast cancer

ZHONG Ying, SUN Qiang, HUANG Han-yuan, ZHOU Yi-dong, MAO Feng, GUAN Jing-hong, LIN Yan, XU Ya-li (Breast Disease Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China)

SUN Qiang E-mail: sunqiangpumc@sina.com

Background and purpose: With the development of the means of preoperative diagnosis and treatment of breast cancer, fine needle puncture no longer seems to be popular with the clinical use. The safety and effectiveness of fine needle aspiration as preoperative diagnosis of breast cancer are controversial. This study was aimed to investigate the application of fine needle aspiration (FNA) of breast cancer and association between FNA and recurrence and metastasis for 30 years in our hospital. Methods: A total number of 1 260 patients with breast cancer treated in Peking Union Medical College Hospital from 1975 to 2006 were reviewed in two groups for clinical characters, recurrence, and survival rate. The two groups were FNA and non-FNA. Results: The positive rate of FNA was 61.4% and the highest rate was in Ⅳ stage (100%). Stage Ⅱ and Ⅲ were the major ones in FNA group (45.2%). The local recurrence (7.0% vs 6.4%), recurrence and metastasis (13.2% vs 14.0%), 5-year (82.0% vs 81.0%) and 10-year disease free survival rates (51.0% vs 64.0%) have no significant difference between FNA and non-FNA groups. Conclusion: FNA is still one of the most important methods for preoperative investigation of breast cancer.

Breast cancer; Fine needle aspiration; Recurrence; Metastasis

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.11.013

R737.9

：A

：1007-3639(2013)11-0926-04

2013-08-02

2013-10-22）

孫強 E-mail:sunqiangpumc@sina.com