劉 永

跟骨骨折治療與疼痛原因分析

劉 永

目的探討手術(shù)治療跟骨骨折的療效及后期并發(fā)癥原因。方法對38例患者44足跟骨骨折給予期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。按Sander分型：其中12足為Ⅱ型，18足為Ⅲ型，14足為Ⅳ型。采用Margland Foot Score系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評價。結(jié)果38例手術(shù)后均進(jìn)行隨訪，時間7～43個月，平均21.8個月。骨折全部愈合。其中差（＜50）1例；可（50～74）5例；良（75～89）23例；優(yōu)（90～100）14例?？偡?00分，優(yōu)良率為90%。術(shù)后有9例出現(xiàn)不同程度的疼痛。結(jié)論跟骨骨折治療與疼痛原因分析是臨床研究的重中之重。

跟骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；疼痛；原因分析

臨床最為常見的跗骨骨折是跟骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大約為75%，伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷的占20%～45%[1]。致傷原因多為高處墜落、重物碾壓、車禍等高能量損傷，多涉及距下關(guān)節(jié)面并造成骨壓縮性缺損而于其局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療時難以完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨正常解剖外形，所以治療后的效果一直不是特別好，通常會有疼痛等一系列后遺癥而嚴(yán)重影響功能。跟骨骨折的臨床治療伴隨著內(nèi)固定治療技術(shù)的快速發(fā)展以及影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)一步提高，取得到了很大的提高，但仍有相當(dāng)一部分患肢存在不同程度的跟骨疼痛。我院自2005年2月～2011年9月，對38例跟骨骨折的患者進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定治療，治療效果比較滿意，對并發(fā)癥的情況和治療過程，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組38例（44足）其中，女7例，男31例；平均年齡為36.2歲。雙側(cè)8例，單側(cè)30例。導(dǎo)致受傷因素：受擠壓傷7例，高處墜落傷37例。5足為開放性骨折，41足為閉合性骨折，傷者中1例合并胸12椎體壓縮骨折。全部的傷者都軸位片、一部分傷者做三維重建CT、攝跟骨側(cè)位。按Sanders骨折分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型18足，Ⅳ型14足。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)期間27例均在傷后應(yīng)用脫水藥物治療，5例開放性骨折進(jìn)行急診手術(shù)，其他的患者，腫脹程度緩解后于5～10天左右再做手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)中固定單側(cè)骨折、復(fù)位采取側(cè)俯臥位，患者的足在上方。雙側(cè)骨折采取仰臥位，手術(shù)采用硬膜外麻醉來進(jìn)行，進(jìn)行操作時需要要在電子止血帶來控制，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)足跟上外“L”形切口進(jìn)入，手術(shù)切開的時侯一定要注意維護(hù)好腓腸神經(jīng)以及腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將軟組織剝離開，徹底顯露距骨下關(guān)節(jié)外、后緣，充分的暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)。把外側(cè)壁骨塊呈活頁狀翻開，但是前期一定要盡力確保外側(cè)壁骨的塊形態(tài)保持完整，利用小骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，參照距骨關(guān)節(jié)面，直視下將關(guān)節(jié)面處骨塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位；必要的時候用粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)插入撬撥輔助復(fù)位；恢復(fù)Bohler’s和Gissane’s角，恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，然后將跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，對于嚴(yán)重骨損傷缺失的患者，應(yīng)用松質(zhì)骨部分植入的方法，取同異體骨植骨或者自體髂骨，骨折復(fù)位欠佳的患者，要利用克氏針臨時進(jìn)行固定，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，行可塑形跟骨鈦板來固定。術(shù)中用C-臂X光機(jī)透視攝片，觀察跟骨解剖形態(tài)、諸關(guān)節(jié)面及角度是否滿意。放置膠膜引流條，縫合皮下時要做到嚴(yán)密縫合和避免損傷腓腸皮神經(jīng)，應(yīng)用較多敷料加壓包扎，行石膏托固定于中立位（見圖1～圖4）。

1.3 手術(shù)后處理常規(guī)放置膠膜引流48h，根據(jù)滲出情況適當(dāng)延長的切口滲出者；每當(dāng)更換藥時均擠壓干凈滲出液，再用較多敷料覆蓋后加壓包扎；常規(guī)使用抗生素、甘露醇，術(shù)后15～18天進(jìn)行拆線，滲出超過7天的患者必須要延長拆線時間至21天；24h后足趾可以被動活動，手術(shù)后即抬高患肢，48h后行足趾主動活動，滲出停止后行小腿及足肌肉等長收縮練習(xí)；于4周后去除石膏，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸運動；每個月隨防，復(fù)查X線片，確定完全負(fù)重和部分負(fù)重功能練習(xí)的時間，需要根據(jù)患者骨折的愈合情況來定，本組研究表明3個月為平均完全負(fù)重的時間。

2 結(jié)果

顯示本組患者都經(jīng)過4月～6年時間的隨訪，差：（＜50）1例；可：（50～74）5例；良：（75～89）23例；優(yōu)：（90～100）14例。總分100分，優(yōu)良率為90%，如表1。

表1 Maryland足部評分對比表(n,%)

3 討論

本組病例中有9例患者出現(xiàn)不同程度的跟骨疼痛，其中5例行走較長距離是出現(xiàn)輕微疼痛，4例出現(xiàn)較為明顯的疼痛，其中1例疼痛嚴(yán)重（為雙足跟骨骨折，均為Ⅳ型），分析疼痛原因有以下四點。

3.1 距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎距下關(guān)節(jié)是一個微動關(guān)節(jié)，是跟骨接受人體負(fù)重的界面，具有維持足部平衡功能，有內(nèi)、外翻活動，是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)[3]，涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折沒有關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，勢必會產(chǎn)生不穩(wěn)定、局部疼痛，以及影響距下關(guān)節(jié)的對合。身體由高處墜下以后，垂直壓縮應(yīng)力就會引起跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，距骨外側(cè)直接將暴力傳送到跟骨交叉角的位置，最后使跟骨劈裂，當(dāng)暴力足夠強(qiáng)大時，跟骨中央三角區(qū)嚴(yán)重收到壓縮，跟骨后關(guān)節(jié)面向前下方傾斜。另外，還有撕脫應(yīng)力以及內(nèi)、外翻應(yīng)力作用。上述應(yīng)力作用會致使足弓高度嚴(yán)重下降，跟骨體兩側(cè)的皮質(zhì)骨收到擠破后會變得橫徑增寬，Bohler角減小甚至消失，關(guān)節(jié)面塌陷。跟骨結(jié)節(jié)處骨塊上移致跟腱松弛，出現(xiàn)外傷性足跟內(nèi)、外翻畸形和扁平足。種種變動也擾亂了足部應(yīng)力分配，對跟距關(guān)節(jié)甚至整個肢體負(fù)重力線都產(chǎn)生一定的嚴(yán)重影響，造成關(guān)節(jié)異常活動，繼而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)疼痛。本組有6例術(shù)中距下關(guān)節(jié)由于損傷及骨缺損嚴(yán)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，隨訪中均出現(xiàn)疼痛，可見，關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，是造成距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因。術(shù)中應(yīng)盡量做到直視下解剖復(fù)位，降低后期出現(xiàn)疼痛的可能性。疼痛較比較輕微的關(guān)節(jié)炎，可以采用保守治療的方法來進(jìn)行治療；影響關(guān)節(jié)功能，疼痛嚴(yán)重，并且保守治療以后沒有產(chǎn)生任何治療效果的患者，必要時可以采用“三關(guān)節(jié)融合術(shù)”。來進(jìn)行治療，近些年來不管是國內(nèi)還是國外都采用“跟骨截骨、外踝管擴(kuò)大術(shù)、關(guān)節(jié)融合”來治療關(guān)節(jié)炎，并且取得了滿意的治療效果，在很大程度上解決了不少患者的疼痛問題[4]。

3.2 繼發(fā)性跟骨高壓癥跟骨高壓癥是指由于跟骨內(nèi)壓力增高而產(chǎn)生的跟部疼痛，常見于中老年人[5]。跟骨骨小梁的排列與負(fù)重過程中產(chǎn)生的壓力和張力方向一致[6]，患者跟骨骨折手術(shù)時，為填充骨缺損及支撐關(guān)節(jié)面，大多需要植骨填充，由于力量傳導(dǎo)方向的細(xì)微改變，造成跟骨內(nèi)骨小梁方向排列紊亂，形成跟骨內(nèi)硬化帶，影響正常跟骨血液循環(huán)，造成骨內(nèi)瘀血或充血。而當(dāng)骨內(nèi)的血液循環(huán)受到影響時，即可引起骨內(nèi)壓的改變，導(dǎo)致骨內(nèi)高壓或低壓[7]，跟骨內(nèi)局部壓力升高，出現(xiàn)創(chuàng)傷后繼發(fā)性跟骨高壓癥，產(chǎn)生跟骨疼痛。本組有1例患者出現(xiàn)，檢查X線片及CT均提示跟骨內(nèi)見明確硬化及空洞，行鉆孔減壓術(shù)后癥狀明顯減輕。由此考慮，術(shù)中植骨除非必要的支撐作用，盡量植入細(xì)碎松質(zhì)骨，避免過度皮質(zhì)骨植入，利于愈合時新生骨小梁排列，減少形成硬化對血運影響，出現(xiàn)壓力改變[8]（見圖5～圖8）。

3.3 跟骨畸形或骨突形成是最常見的后遺癥，當(dāng)跟骨發(fā)生骨折時，損傷能量較高，對足墊損傷嚴(yán)重，容易造成胼胝、疼痛，因為跖側(cè)皮質(zhì)骨折以后很難起到良好復(fù)位的效果，導(dǎo)致跖筋膜炎，進(jìn)而刺激跖筋膜，最后導(dǎo)致疼痛，本組病例中未有本類疼痛發(fā)生[9]。

3.4 腓骨肌腱卡壓綜合征表現(xiàn)在外踝下方有局限性或廣泛性壓痛及活動時疼痛，可將增生造成卡壓的跟骨部分廣泛切除并松解肌腱，即可緩解癥狀[10]，本組有2例患者出現(xiàn)，均行理療即可良好改善。

根據(jù)目前的經(jīng)驗和研究結(jié)果，采用閉合復(fù)位等非手術(shù)治療策略，很難達(dá)到上述治療目的。但非手術(shù)可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運動功能的同時，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。采用非手術(shù)治療時，應(yīng)盡早開始物理治療，以促進(jìn)所有小關(guān)節(jié)的全范圍活動。骨折術(shù)后8～12周，若X線檢查證實骨折愈合，則可以開始逐步增加負(fù)重功能訓(xùn)練。閉合復(fù)位的效果取決于跟骨骨折的類型，部分病例可能無法達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，通過非手術(shù)治療往往也可使患者在穿鞋時覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治療依從性差的患者并不適合接受非手術(shù)治療，臨床最為常見的跗骨骨折是跟骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大約為75%，伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷的占20%～45%，所以，我院認(rèn)為，特別是涉及關(guān)節(jié)面的骨折，必須行手術(shù)切開復(fù)位植骨來補(bǔ)充治療，只有跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖形態(tài)，才可能更好的地恢復(fù)足功能。

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A

1673-5846(2013)06-0361-03

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