吳詠德，蔡賢華，劉曦明，張紅喜

髖臼骨折是一種相對非常見的高能量損傷，常見于交通事故，人群整體發(fā)生率約為0.003%，約占骨折發(fā)生率的1% ～3%，病死率約5% ～20%，致殘率高達50% ～60%［1］。髖骨內(nèi)板薄弱區(qū)(方形區(qū))是骨盆向雙肢傳遞重力的重要一站［2］，骨折常為粉碎性并伴發(fā)股骨頭中心性脫位，其中雙柱骨折為方形區(qū)骨折中最常見的骨折［3－4］，目前固定后柱及方形區(qū)骨折塊尚缺乏理想的內(nèi)固定物。Farid［5］指出盡管我們手術(shù)重點是復位前后柱骨折，髖臼內(nèi)壁方形區(qū)粉碎性骨折塊復位及固定失敗依然影響關節(jié)穩(wěn)定。

后柱拉力螺釘［3］與骨盆緣彈簧板固定［6－7］對方形區(qū)骨折塊固定有一定的臨床效果，其中以重建鈦板加1/3管型鈦板使用較多且療效較好［2－3］。在臨床摸索中，我們發(fā)現(xiàn)前路鈦板加方形區(qū)螺釘對涉及方形區(qū)骨折塊固定有效，且可直視下置釘，操作安全，2005年以來已廣泛用于多種方形區(qū)骨折(包括雙柱骨折)，取得了滿意療效，但早期取坐位是否會影響內(nèi)固定效果尚未完全闡明。本實驗選取6具完整骨盆標本，制作波及方形區(qū)的雙柱骨折(Letournal分類)模型，觀察前路鈦板加方形區(qū)螺釘與常規(guī)鈦板加1/3管型鈦板彈性固定術(shù)后坐位位力學特征，結(jié)果報告如下。

材料與方法

1 材料

選取6具經(jīng)防腐保濕處理成人完整骨盆(由南方醫(yī)科大學解剖教研室提供)，清除肌肉及盆腔臟器，X線及CT檢查排除腫瘤、畸形及骨質(zhì)破壞。上端保留L5、S1椎體，下端股骨干上1/3，保留骶骨，骶髂關節(jié)、髖關節(jié)囊、骶棘與骶結(jié)節(jié)韌帶及閉孔內(nèi)肌(圖1a)。內(nèi)固定材料選用AO重建板、1/3管形及鈦質(zhì)螺釘，ZWICKZ100材料機(德國ZWICKZ，精度0.1%，武漢理工大學力學測試中心)。

2 方法

2.1 雙柱骨折模型制作與內(nèi)固定:采用線鋸和鋼鋸條在完整骨盆標本(A組)一側(cè)制備高位髖臼雙柱骨折模型(圖1b～d)，首先復位前柱骨折，重建骨盆環(huán)的連續(xù)性，采用塑形后的6孔重建鈦板沿髂嵴盆面固定前柱上骨折線。然后先后采用:(1)前路鈦板加方形區(qū)螺釘組(B組，圖2):重建板按骨盆弓狀線塑形，但塑形時增加后側(cè)鈦板曲率半徑，使鈦板于方形區(qū)向盆腔內(nèi)移約1/3～1/2釘孔，兩端稍上翹并外翻。鈦板兩端用不少于2枚的3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，中間經(jīng)鈦板釘孔平行于方形區(qū)表面鉆孔，并擰入3～5枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘(即方形區(qū)螺釘)，長度應超過骨折線至少10mm;(2)重建鈦板加1/3管型鈦板內(nèi)固定組(C組，圖3)固定:將1/3管型鈦板彎曲100°～110°，遠端呈弓形表面固定后柱骨折塊，近端固定在髂骨翼上［6］，其表面由經(jīng)弓狀線的重建鈦板協(xié)助固定前柱。模型及內(nèi)固定后均行X線片及CT加三維重建檢查。

2.2 生物力學測定:L5、S1椎體用牙托粉包埋制作加載平臺，模擬坐位［8］(圖 4)固定標本于ZWICKZ100力學材料機上，測試前先預載100N，以消除骨組織松弛、蠕變、關節(jié)間隙及骨折復位微小差異等影響，然后按加載速率100N/min遞增，加載至700N。采用循環(huán)多次測量的方法，每組標本6具。加載過程中，多功能數(shù)顯千分表(日本三豐量具，武漢理工大學力學測試中心)測量A組及B、C組骨折側(cè)后柱內(nèi)壁水平的位移，ZwickZ100電子萬能試驗機橫梁傳感器測量骨盆軸向位移(圖4)。每項數(shù)據(jù)分別測試3次，取其平均值，計算骨盆軸向剛度。

3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，方差齊性判斷后，應用“配對樣本 t檢驗”，P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

圖1 標本及髖臼雙柱骨折模型制作

圖2 前路鈦板加方形區(qū)螺釘固定標本(B組)

圖3 重建鈦板加1/3管型鈦板固定標本(C組)

圖4 模擬坐位加載

結(jié) 果

1 一般情況

髖臼骨折標本經(jīng)B、C組內(nèi)固定后，前、后柱骨折均得到即刻穩(wěn)定，骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶及閉孔內(nèi)肌明顯繃緊，CT及X線片顯示骨折已解剖復位(圖4、圖5)，B組后柱抗手動扭轉(zhuǎn)、抗內(nèi)移及抗分離作用較C組強。各組標本在力學測試過程中鈦板螺釘無斷裂，方形區(qū)螺釘無拔出及松動，但去除載荷后出現(xiàn)位移的髖臼與內(nèi)固定恢復原狀。

2 載荷與位移的關系

隨著載荷由400N增加至700N，后柱內(nèi)壁橫向位移線性增加，A、B、C后柱內(nèi)壁橫向位移絕對值均在0.5mm以內(nèi)，無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(表1);骨盆軸向壓縮位移亦線性增加，呈現(xiàn)A組＜B組＜C組，B組與C組，A組與C組間比較有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，而B組與與A組接近(P＞0.05)(表2)。600N生理負荷下 A、B、C組骨盆軸向剛度分別為(221±59)、(188±14)、(130±7)N/mm，A組與B組比較:P=0.29;B組與C組及A組與C組比較:P＜0.05。B組與C組在骨盆軸向剛度上有顯著差異，前者與正常骨盆接近，提示B組固定后骨盆整體穩(wěn)定性顯著增強。

表1 不同載荷(N)-后柱內(nèi)壁橫向位移(±s，mm)

表1 不同載荷(N)-后柱內(nèi)壁橫向位移(±s，mm)

A組與B組、B組與C組及A組與C組比較:P＞0.05

分組 不同載荷(N)400 500 600 700 A組0.26 ±0.17 0.28 ±0.18 0.32 ±0.14 0.35 ±0.15 0.18 ±0.07 0.20 ±0.06 0.21 ±0.05 0.22 ±0.06 B 組 0.23 ±0.09 0.27 ±0.10 0.29 ±0.11 0.32 ±0.12 C組

表2 不同載荷(N)-骨盆軸向位移(±s，mm)

表2 不同載荷(N)-骨盆軸向位移(±s，mm)

A組與B組比較:P＞0.05;B組與C組及A組與C組比較:P ＜0.05

分組 不同載荷(N)400 500 600 700 A組3.41 ±0.31 4.00 ±0.29 4.63 ±0.29 5.29 ±0.29 2.02 ±0.47 2.45 ±0.53 2.86 ±0.68 3.24 ±0.60 B 組 2.40 ±0.30 2.77 ±0.26 3.20 ±0.24 3.68 ±0.23 C組

討 論

髖臼內(nèi)壁方形區(qū)(亦稱為四方體)解剖結(jié)構(gòu)薄弱且臨近股骨頭［6］，文獻報道國人最小厚度為(2.35 ±1.13)mm［9］，限制了這一區(qū)域的內(nèi)固定類型?，F(xiàn)有的髖臼骨折分類雖未單獨羅列方形區(qū)骨折，但隨老年社會的來臨，方形區(qū)骨折卻日益增多，治療相當棘手［10］。

髖臼雙柱骨折為內(nèi)壁方形區(qū)骨折的典型代表，常為粉碎性，出于安全考慮，危險區(qū)基本上采取曠置的姑息治療［6，11］，內(nèi)壁方形區(qū)的骨性阻擋作用往往被忽略，治療的重點往往只是恢復前后柱的連續(xù)性。吳嘯波等［12］指出危險區(qū)內(nèi)固定時螺釘過短，或者危險區(qū)內(nèi)無螺釘固定，內(nèi)固定不牢固。經(jīng)前向后的拉力螺釘只能偏心固定后柱方形區(qū)骨折塊，遠離髖臼骨折放置螺釘將使內(nèi)固定堅固程度降低約50%［13］。眾多骨表面固定技術(shù)應用于此，其中以重建鈦板加1/3管型鈦板為代表的骨表面固定技術(shù)操作簡單且能進行常規(guī)方法幾乎無法實現(xiàn)的方形區(qū)髖臼窩部固定［6－7，14］。然而，無論是骨表面固定還是拉力螺釘，前提條件是對前后柱骨折塊完整性要求較高［15－16］，對于后柱方形區(qū)粉碎性骨折塊固定頗為困難。

而正常髖臼是人體重要的負重關節(jié)，穩(wěn)定性的維持十分重要。站立位水平剪切力常導致內(nèi)壁方形區(qū)骨塊向真盆腔內(nèi)移位［12，17］，而坐位時從楊安禮等［18］報道的完整骨盆髖臼內(nèi)側(cè)壁(方形區(qū))應變值為壓應變(屈曲)看，方形區(qū)骨塊依然向真骨盆內(nèi)移，因此針對站立位抗內(nèi)壁剪切力內(nèi)固定設計［19］對坐位時依然必要。方形區(qū)螺釘在直視下沿方形區(qū)表面植入半皮質(zhì)螺釘，對方形區(qū)骨折塊可阻擋水平剪切力，同時提拉力防止骨折塊分離;對小骨折塊依然可起到固定加壓的作用，提高了對方形區(qū)骨折塊的固定比率。在臨床應用超過百例，無一例進入髖關節(jié)腔或斷裂、松動，其主要原理是在有效固定前柱的基礎上，利用特殊塑形的重建鈦板對經(jīng)鈦板的3～5枚方形區(qū)螺釘動態(tài)扭矩力來實現(xiàn)其對后柱的多點直接內(nèi)固定。

由于髖臼骨折術(shù)后1周即開始取坐位，坐位是進一步功能鍛煉的重要過度階段，對提高患者術(shù)后康復率至關重要，因此，可靠內(nèi)固定方法必須滿足術(shù)后骨折復位維持滿意，髖關節(jié)穩(wěn)定，才可能安全取坐位。實驗表明:前路鈦板加方形區(qū)螺釘組(B組)與重建鈦板加1/3管型鈦板內(nèi)固定組(C組)在抗方形區(qū)內(nèi)壁剪切力上作用無明顯差異，且內(nèi)移均在0.5mm以內(nèi)，為解剖復位［20］。骨盆軸向剛度指骨盆抵抗軸向變形的能力，是衡量骨盆穩(wěn)定性的重要指標之一［21－22］，正常骨盆軸向剛度雖然主要由骶髂關節(jié)產(chǎn)生，但是骨盆剛度跟骶髂關節(jié)剛度不能劃等號［22］，髖關節(jié)同樣參與了骨盆軸向位移。本實驗選擇6具骨盆標本先后行兩種不同的內(nèi)固定，給予屈服點以內(nèi)的負荷測量(最大700N)，形變屬于彈性形變，力學強度無變化［23］。更重要的是克服了采用不同標本所產(chǎn)生的差異對骨盆軸向剛度結(jié)果的影響，對同一骨盆而言，骨盆軸向剛度的差異反映的是內(nèi)固定的穩(wěn)定性。實驗表明:前路鈦板加方形區(qū)螺釘組(B組)固定后髖關節(jié)穩(wěn)定性遠遠強于重建鈦板加1/3管型鈦板內(nèi)固定組(C組)(P＜0.01)，與完整骨盆接近。

在靜息狀態(tài)下，雙足站立位一側(cè)髖關節(jié)承受的壓力約為體重的1/3［24］，而坐位同站位承受的體重均為上半身重量。為了克服單從骨盆外形估計患者生理體重困難，實驗為求與實際情況接近，故選擇觀察分析范圍較大(400～700N)，對應的生理體重為:60～105kg。髖臼后柱有骶結(jié)節(jié)、骶棘韌帶牽拉，有閉孔內(nèi)肌、盆壁肌肉的支持，髖關節(jié)囊包裹，骨折時這些軟組織并非全部破壞，以往研究中常簡化了骨盆肌肉韌帶等軟組織的影響，而Vailas等［25］曾指出髖臼后壁骨折時在過渡區(qū)內(nèi)髖關節(jié)囊的完整性決定了髖關節(jié)穩(wěn)定與否，可見軟組織的作用是不容忽略，本實驗保留了骨盆部分重要韌帶及肌肉，求充分模擬活體真實情況，具有臨床指導意義。

值得一提的是，目前髖臼復雜骨折(包括雙柱骨折)多采用雙入路手術(shù)［6］，由于存在諸多術(shù)后并發(fā)癥，采用單一前路進行雙柱骨折的復位與內(nèi)固定一直是骨科醫(yī)生努力的方向之一［7，26］，但其面對的主要難題是后柱骨折塊及方形區(qū)骨折塊的固定困難。而方形區(qū)螺釘經(jīng)方形區(qū)表面由前拉向后，實現(xiàn)了前入路固定后柱骨折塊的效果，擴大了前入路的手術(shù)適應證。1/3管型鈦板內(nèi)固定單點彈性固定部分后柱骨折即可取得滿意療效，分析其原因主要是因為髖臼骨折愈合速度很快，這種內(nèi)固定單獨承擔負重應力的時間較短。故一般認為髖臼骨折手術(shù)時機以傷后3～7d較好，或盡量以不超過2周為宜，否則手術(shù)難度將增加［27］。

綜上所述，前路鈦板加方形區(qū)螺釘固定擴大了前入路治療髖臼雙柱骨折的適應證，同時提高了目前認為的“方形區(qū)骨折塊”的固定比率;生物力學實驗證實前路鈦板加方形區(qū)螺釘固定較常規(guī)鈦板加1/3管型鈦板內(nèi)固定力學性能更為可靠，雖不如完整髖臼穩(wěn)定，但其差異無顯著性意義，這意味著前路鈦板加方形區(qū)螺釘固定的使用術(shù)后可早期更安全取坐位。

［1］莊顏峰，呂琦，陳學明，等.嚴重骨盆骨折的初期救治體會［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，5(6):582 －583.

［2］盧志遠，劉永燦，王天勝，等.在靜力作用下人體兩側(cè)股骨與骨盆模型應力分布實驗研究［J］.中國生物醫(yī)學工程學報，1996，2(15):182 －188.

［3］ Pierannunzii L，F(xiàn)ischer F，Tagliabue L，et al.Acetabular both－column fractures:essentials of operative management［J］.Injury，2010，41(11):1145 －1149.

［4］ Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11):1632 －1645.

［5］ Farid YR.Cerclage wire－plate composite for fixation of quadrilateral plate fractures of the acetabulum:a checkrein and pulley technique［J］.J Orthop Trauma，2010，24(5):32－328.

［6］潘志軍，陳海嘯，洪華興，等.髖臼骨折［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2010:345－347.

［7］ El－khadrawe TA，Hammad AS，Hassaan AE.Indicators of outcome after internal fixation of complex acetabular fractures［J］.Alexandria J Med，2012 ，2(48):99 －107.

［8］高應超，郭征，付軍，等.坐位骨盆的三維有限元分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，22(15):3997－4001.

［9］董建東，王友，朱振安，等.成人髖臼骨計算機三維重建及形態(tài)學測量［J］.中華外科雜志，2005，24(43):1583－1586.

［10］ White G，Kanakaris NK，F(xiàn)aour O，et al.Quadrilateral plate fractures of the acetabulum:an update［J］.Injury，2013，44(2):159－167.

［11］ Wang XQ，Cai JF，Cao XC，etal.A quantitative anatomic study of plate－screw fixation of the acetabular anterior column through an anterior approach［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130(2):257 －262.

［12］吳嘯波，張奇，郭明珂，等.髖臼后柱骨折不同方式鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性研究［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2010，7(32):665 －668.

［13］ Harnroongroj T，Asavamongkolkul A，Chareancholvanich K.Reconstruction of the pelvic brim and its role in the reduction accuracy of displaced T－shaped acetabular fracture［J］.J Med Assoc Thai，2000，83(5):483 －493.

［14］ Briffa N，Pearce R，Hill AM，et al.Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years'follow － up［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(2):229 －236.

［15］ Lin HH，Hung SH，Su YP，et al.Cerclage wiring in displaced associated anterior column and posterior hemitransverse acetabular fractures［J］.Injury，2012，43(6):917－920.

［16］ Vanderschot P.Treatment options of pelvic and acetabular fractures in patients with osteoporotic bone［J］.Injury，2007，38(4):497 －508.

［17］ Laflamme GY，Hebert－ Davies J，Rouleau D，et al.Internal fixation of osteopenic acetabular fractures involving the quadrilateral plate［J］.Injury，2011，42(10):1130 －1134.

［18］楊安禮，蔡珉巍，洪水棕，等，站坐位態(tài)骨盆應力分布的實驗研究［J］.生物醫(yī)學工程與臨床，2002，4(6):206－208.

［19］劉云鵬，姜俊杰，孫瑞敏，等.解剖型髖臼三維重建鋼板的研制與臨床應用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，9(19):559－561.

［20］Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively with in three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11):1632 －1645.

［21］李明輝，劉洋，張紅旗，等，不同部位骨盆骨靜態(tài)彈性模量及其相關生物力學性質(zhì)的測定［J］.生物醫(yī)學工程研究，2012，2(31):95 －98.

［22］汪方，劉瑞，王秋根，等.垂直梯級載荷下人體全骨盆軸向剛度分析［J］.醫(yī)用生物力學，2011，1(26):57－61.

［23］劉洋，陳方舟，梅紅軍，等.靜止站立位正常骨盆的生物力學研究［J］.臨床醫(yī)學工程，2010，17(6):7－12.

［24］ Sawaguchi T，Brown TD，Rubash HE，et al.Stability of acetabular T type fractures after internal fixation:a cadaveric study［J］.Acta Orthop Scand，1984，55(6):601 －605.

［25］ Vailas JC，Hurwitz S，Wiesel SW.Posterior acetabular fracture－ dislocations:fragment size，joint capsule，and stability［J］.J Trauma，1989，29(11):1494 －1496.

［26］ Jeffcoat DM，Carroll EA，Huber FG，et al.Operative treatment of acetabular fractures in an older population through a limited ilioinguinal approach［J］.J Orthop Trauma，2012，26(5):284 －289.

［27］蔡賢華，陳莊洪，徐永年，等.不同髖臼骨折手術(shù)入路選擇的相關性因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2006，20(14):1526 －1528.