蔣華章 王 莉* 李銀喜

（武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院眼科，湖北 武漢 431400）

球筋膜下麻醉的復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下青光眼的臨床觀察

蔣華章 王 莉* 李銀喜

（武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院眼科，湖北 武漢 431400）

目的 探討球筋膜下麻醉進(jìn)行復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下的青光眼臨床效果。方法 我院連續(xù)收入院的 50 例 60 眼青光眼患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組 25 眼：球筋膜下麻醉進(jìn)行復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼；對(duì)照組 35 眼：球后麻醉小梁切除術(shù)治療青光眼，觀察患者合作度，眼壓。結(jié)果 球筋膜下麻醉組有 89.2% 的合作度，球后麻醉組有 88.2% 的患者合作比較好或非常好合作度，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前眼壓相似差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 6 個(gè)月眼壓：觀察組（11.42±5.16）mmHg，對(duì)照組（14.12 ±3.24）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。眼壓≤ 21mmHg 為標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的完全成功率為 96%，條件成功率為 100%。對(duì)照組完全成功率為 74.3%，條件成功率為 80%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)論 持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的青光眼行球筋膜下麻醉的復(fù)合式小梁切除術(shù)是安全和有效的。在用藥 24 ～ 48h，仍然持續(xù)高眼壓狀態(tài)的病例應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

球后麻醉；球筋膜下麻醉；小梁切除術(shù)；高眼壓

青光眼是嚴(yán)重的不可逆的致盲性眼病，已為廣大眼科醫(yī)師所了解[1]。流行病學(xué)研究資料表明，青光眼在全球是僅次于白內(nèi)障的導(dǎo)致視力喪失的主要病因。世界衛(wèi)生組織收集的資料推測(cè)全球原發(fā)性青光眼患者約6680萬(wàn)（2000年），其中約10%的患者失明[2]。早期診斷、規(guī)范治療對(duì)降低青光眼的致盲率有重要意義。目前主要的治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)目的是為了控制眼壓，挽救視功能。在不斷探索改良和實(shí)施新的有代表手術(shù)方法中以復(fù)合式小梁切除術(shù)的新型改良術(shù)式[3]最有代表性。所謂復(fù)合式小梁切除術(shù)即在小梁切除術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線及抗代謝藥物[4]。部分青光眼患者因病程較長(zhǎng)或急性發(fā)作病情嚴(yán)重即使聯(lián)合藥物降眼壓24～48h，眼壓乃不能控制正常。為解決高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損害，需及時(shí)手術(shù)。我科自2006年至今采用球筋膜下麻醉復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下的青光眼，有效的提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年1月至2011年3月我院連續(xù)收入院高眼壓青光眼患者共50例60眼，其中男性23例，女性27例，年齡47～71歲，平均（64.00± 4.58）歲；分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：球筋膜下麻醉進(jìn)行以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣的復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下的青光眼；對(duì)照組：球后麻醉進(jìn)行小梁切除術(shù)治療青光眼。所有病例入院后給予降眼壓治療，術(shù)前眼壓28.5～45.5mmHg不等，所有病例均無(wú)網(wǎng)脫及斜視等手術(shù)史。

1.2 麻醉方法及手術(shù)方式

1.2.1 球后麻醉

球后針頭在眶下緣外、中1/3交界處經(jīng)皮膚沿眶下壁刺入，在約20mm深處越過(guò)眼球赤道或針尖達(dá)眶底骨壁后轉(zhuǎn)向鼻上方，入針深度達(dá)25～30mm于外直肌和視神經(jīng)之間，回抽無(wú)血后注入2%利多卡因（不含腎上腺素）3mL，退出針頭后間歇壓迫及按摩眼球5min。

1.2.2 球筋膜下麻醉

0.4 %倍諾喜表面麻醉后在鼻上象限距角膜緣約8mm做球結(jié)膜切口，鈍性分離結(jié)膜下組織向后充分暴露鞏膜。用22號(hào)圓鈍沖洗針頭套在裝有5mL2%利多卡因的注射器上，沿鞏膜表面向球后深入10～15mm，達(dá)鞏膜赤道部，在眼球四周實(shí)施等量球筋膜下麻醉，麻醉藥量為3mL。

1.2.3 手術(shù)方式

術(shù)前1d由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前，教會(huì)患者眼球上下轉(zhuǎn)動(dòng)，能主動(dòng)有意識(shí)的向上轉(zhuǎn)和向下轉(zhuǎn)，并能聽(tīng)從護(hù)士的指令隨之轉(zhuǎn)動(dòng)。

觀察組：手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下操作，球筋膜下麻醉后，做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，結(jié)膜切口在角膜緣上方8mm，平行于角膜緣切開(kāi)結(jié)膜，同時(shí)切開(kāi)Tenon囊，暴露鞏膜表面，然后向兩邊延長(zhǎng)切口，長(zhǎng)度達(dá)8～10mm，充分暴露手術(shù)視野，燒灼止血。做以角膜緣為基底4mm×5mm大小的鞏膜瓣，瓣的厚度為1/2～2/3鞏膜厚度，分離至角膜緣內(nèi)1mm。于顳上方或鼻上方近角膜緣處做前房穿刺，緩慢放出少量房水。用浸 有0.4mg/mL絲裂霉素C棉片放置鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下，根據(jù)患者的年齡及眼球筋膜囊的情況決定放置時(shí)間，一般為0.5～5min。取出棉片后用生理鹽水100mL反復(fù)沖洗瓣下及結(jié)膜及結(jié)膜囊。于顳上方或鼻上方前房穿刺切口處繼續(xù)緩慢放出少量房水，待前房變淺時(shí)切除2mm×1mm小梁組織。并做周邊虹膜切除。將鞏膜兩頂角各固定縫合1針，于鞏膜瓣兩側(cè)各做1針可拆縫線。經(jīng)角膜穿刺口向前房注入平衡鹽液，觀察鞏膜瓣下液體流出速度，前房維持情況和指測(cè)眼壓，調(diào)整縫線松緊適中。然后用8～0可吸收線連續(xù)縫合結(jié)膜傷口，傷口兩頭打結(jié)鎖住。

對(duì)照組：球后麻醉后，結(jié)膜瓣，鞏膜瓣的制作方法，以及小梁切除、虹膜周切等步驟兩種術(shù)式完全相同（術(shù)中不用穿刺口放液，絲裂霉素和可調(diào)節(jié)縫線）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)為全身應(yīng)用抗生素，皮質(zhì)類固醇3d（有禁忌證者除外）典必殊滴眼4次/d，持續(xù)1～2個(gè)月。每日裂隙燈顯微鏡檢查濾過(guò)泡、前房深度及晶狀體情況等，同時(shí)測(cè)量眼壓（非接觸眼壓計(jì)）。術(shù)后根據(jù)眼壓、前房及濾過(guò)泡情況拆除鞏膜瓣可調(diào)整縫線，拆除時(shí)間一般為7～14d。

1.4 手術(shù)效果評(píng)定方法

手術(shù)麻醉合作度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：10.0代表非常好，7.5代表較好，5.0為中等，2.5為較差，0為非常差。術(shù)后眼壓療效判定方法[6，7]：不用抗青光眼藥物且不用再次手術(shù)，眼壓5～21mmHg，術(shù)后視力無(wú)明顯降低作為手術(shù)完全成功標(biāo)準(zhǔn)；用抗青光眼藥物且不用再次手術(shù)，眼壓5～21mmHg作為手術(shù)條件成功標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉方式術(shù)中患者合作度的比較

術(shù)后對(duì)球筋膜下麻醉和球后麻醉兩組患者在手術(shù)中合作度進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，球筋膜下麻醉組有88%的患者合作較好或非常好，球后麻醉組有88.6%的患者合作比較好或非常好。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉術(shù)中患者合作度的比較（例）

2.2 兩組患者不同時(shí)間術(shù)前術(shù)后不同眼壓對(duì)比:

術(shù)前眼壓相似差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），，術(shù)后2個(gè)月眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月眼壓：觀察組（11.42± 5.16）mmHg，對(duì)照組（11.42±5.16）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。觀察組只有1眼需要藥物控制眼壓在5～21mmHg，完全成功率為96%，條件成功率為100%。對(duì)照組有9眼需要藥物控制眼壓，有7眼需要藥物控制在5～21mmHg，有2眼眼壓在21mmHg以上，藥物不能控制眼壓，需再次手術(shù)，完全成功率為74.3%，條件成功率為80%。兩組相比較，完全成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），條件成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

表2 不同時(shí)間術(shù)后兩組眼壓情況

表3 兩組手術(shù)成功率情況(例)

高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行青光眼手術(shù)的必要性：關(guān)于持續(xù)性高眼壓青光眼何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的觀念是堅(jiān)持治療待眼壓下降后再行手術(shù)治療，認(rèn)為高眼壓狀態(tài)下眼球充血嚴(yán)重，切開(kāi)前房時(shí)眼壓驟降，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜出血，脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后反應(yīng)重，手術(shù)成功率較低。也有許多學(xué)者認(rèn)為，急性高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損害和預(yù)后與高眼壓水平、持續(xù)時(shí)間及視神經(jīng)的脆弱程度密切相關(guān)，研究表明高眼壓持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，視神經(jīng)和視功能受到的損傷越嚴(yán)重，特別是眼壓高于40mmHg時(shí)，視功能的損害會(huì)隨著高眼壓持續(xù)的時(shí)間明顯增加。另有資料表明，當(dāng)急性高眼壓超過(guò)5.33kPa（40mmHg）即可造成急性前部視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；當(dāng)眼壓超過(guò)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的收縮壓（9.33kPa），數(shù)分鐘內(nèi)即可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈萎縮和阻塞。因此，我們主張對(duì)急性高眼壓應(yīng)迅速使用局部和全身降眼壓藥物以控制眼壓。如果經(jīng)足量的降眼壓藥物仍不能有效控制眼壓，即應(yīng)進(jìn)行濾過(guò)行手術(shù)以挽救殘存視功能。延誤手術(shù)時(shí)間往往會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦和不可逆視功能損害[8-10]。

原發(fā)性青光眼在行濾過(guò)性手術(shù)前，將眼壓暫時(shí)降至正?；蚪咏＃@是保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于術(shù)前藥物治療不能控制眼壓者，術(shù)中前房穿刺時(shí)，應(yīng)緩慢放出房水，降低眼內(nèi)壓力，這時(shí)后房壓力亦隨之降低，間斷少量多次放出房水，使眼球?qū)ρ蹓旱淖兓鸩竭m應(yīng)，前房與后房、眼內(nèi)與眼外壓力差趨于平衡，再完成小梁切除。通過(guò)此步驟本組病例無(wú)1眼發(fā)生脈絡(luò)膜下暴發(fā)性出血或眼內(nèi)出血，無(wú)1例術(shù)中或術(shù)后視野喪失。

絲裂霉素C的作用機(jī)制是破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增生期細(xì)胞的DNA復(fù)制，并抑制DNA依賴性RNA合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增生，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少青光眼手術(shù)濾過(guò)口的瘢痕化，提高手術(shù)成功率。術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素可增加濾過(guò)效果，提高眼壓的控制率。但是，絲裂霉素?？蓪?dǎo)致術(shù)后早期的結(jié)膜傷口的滲漏、前房形成延緩、濾過(guò)泡漏、持續(xù)低眼壓等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生，與絲裂霉素對(duì)睫狀體的影響程度、用藥方法、藥物濃度、藥物的接觸時(shí)間及生理鹽水沖洗的量及沖洗時(shí)間有關(guān)。我們應(yīng)用絲裂霉素棉片置于鞏膜瓣表面，而且充分沖洗術(shù)眼。術(shù)后檢查，無(wú)1例眼壓過(guò)低及濾過(guò)泡漏的發(fā)生。

麻醉：小梁切除術(shù)手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉是球后及結(jié)膜下麻醉的聯(lián)合球筋膜下麻醉應(yīng)用。由于球后麻醉是在非直視下進(jìn)針，易誤傷圓錐內(nèi)重要血管、神經(jīng)或刺破眼球，嚴(yán)重者可致心腦意外及呼吸停止的嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，球后出血，視神經(jīng)損傷，急性缺血性視神經(jīng)病變，血管痙攣性黑朦等并發(fā)癥報(bào)道越來(lái)越多[11]。尤其是對(duì)小視野、低視力的晚期青光眼，易產(chǎn)生暫時(shí)性失明。球筋膜下麻醉方法由Stevens于1992年提出，因球筋膜在近角膜緣1～2mm處與鞏膜連接緊密外，其他部分與鞏膜表面分開(kāi)，中間存在一潛在的鞏膜上間隙。球筋膜下麻醉是將藥物注射在這一間隙內(nèi)，麻醉藥直接作用于鞏膜表面，并且沿球壁向后作用于視神經(jīng)周圍。兩組麻醉方式均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果和滿意的患者合作度。筋膜下麻醉由于麻醉時(shí)使用圓鈍針頭，沿鞏膜表面注入麻醉劑擴(kuò)散到球周及球后，位置準(zhǔn)確，而且不會(huì)刺傷眼球，損傷視神經(jīng)，避免了球后麻醉所帶來(lái)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥。有研究表明球后麻醉使眼壓升高，球筋膜下麻醉對(duì)眼壓無(wú)明顯影響[12]。本次觀察表明兩組麻醉方式均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果和滿意的患者合作度。兩組比較差異應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

眼壓：不用抗青光眼藥物且不用再次手術(shù)，眼壓5～21mmHg為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。本次觀察表明術(shù)前眼壓相似差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2個(gè)月眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組只有5眼需要藥物控制眼壓在21mmHg，完全成功率為92.3%，條件成功率為100%。對(duì)照組有9眼需要藥物控制眼壓在21mmHg，有3眼眼壓在21mmHg以上，藥物不能控制眼壓，需再次手術(shù)，完全成功率為80.9%，條件成功率為80%。兩組相比較，完全成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），條件成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療青光眼的目的是保護(hù)視功能免受進(jìn)一步的損害，對(duì)于藥物降壓不能有效控制的青光眼患者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)治療。只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精心操作，術(shù)后精心護(hù)理，高眼壓下小梁切除術(shù)是必要、安全、有效的。在術(shù)前應(yīng)充分向患者本人及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性以及手術(shù)預(yù)后情況，以得到他們的充分理解和配合。因此在用藥24～48h，仍然持續(xù)高眼壓狀態(tài)的病例應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防止視功能損害。

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Clinical Observation of Combined Trabeculectomy to Treat Glaucoma Under Sub-Tenon’s Anesthesia with Persistent High Intraocular Pressure

JIANG Hua-zhang, WANG Li, LI Yin-xi
(Department of Ophthalmology, Xinzhou District People's Hospital, Wuhan 431400, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of combined trabeculetomy to treat glaucoma under sub-Tenon,s anesthesia.Methods50 consecutive patients who

the glaucoma surgery patient were received sub-Tenon,s anesthesia(observe group of 25 cases)or retrobulbar anesthesiar(control group of 35 cases)before the surgery. The patient were asked to grade their cooperation.ResultIntraocular pressure(IOP)before treatment in both groups their similar(P＞0.05).Mean IOP 6 months after treatment was (11.42±5.16)mmHg in observe group and(14.12±3.24)mmHg in(control group which is significantly different(P＜0.05).The success rate(IOP lower than 21mmHg)was 96% in eyes with li sub-Tenon’s anesthesia versus 74.3% in eyes with retrobulbar anesthesiar which was not significantly different(P＜0.05).ConclusionCombined trabeculectomy is efective and safe for glaucoma with persistent high intraocular pressure.

Retrobulbar anesthesia; Sub-Tenon,s anesthesia; Trabeculectomy;Flap; Persistent high intraocular pressure

R775

：B

：1671-8194（2013）05-0053-03

*通訊作者：E-mail： 56547104@qq.com