皮百木，齊坤英，穆紅梅，張千帆

（開封市中心醫(yī)院 開封眼病醫(yī)院，河南 開封 475000）

視神經(jīng)病變是指從視乳頭起至視交叉止的全段視神經(jīng)的疾病，可由外傷，缺血，炎癥，退行性病變等引起，部分患者最終因視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞死亡，導致視功能嚴重受損。對于此類病變的治療尚無標準治療方案，多數(shù)仍采用糖皮質(zhì)激素為主的藥物聯(lián)合治療，由于糖皮質(zhì)激素存在諸多全身副作用［1－3］，且不能改善視力遠期預后，對于其是否用于治療視神經(jīng)疾病尚存在諸多爭議，因此有必要尋求其他更安全有效的藥物。

近來的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)細胞同其他組織細胞一樣也具有再生的能力，因此視神經(jīng)損傷后的修復與再生成為人們研究的熱點。神經(jīng)節(jié)苷脂是脊椎動物細胞膜的重要組成成分，廣泛存在組織細胞和體液中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量尤其豐富［4］，具有重要的生理功能。其中單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（monosialotetera－h(huán)exosyl ganglioside，GM1）與腦源性神經(jīng)生長因子同屬于神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)［5］，因其功能最為穩(wěn)定，是目前研究較多的一種神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)。GM1在神經(jīng)細胞增殖，成熟，分化過程起著必不可少的生理作用，對于神經(jīng)損傷后結(jié)構(gòu)的重構(gòu)和功能恢復也非常重要［6－7］，因此被國內(nèi)外廣泛用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的治療，并且具有良好的療效及安全性［8－11］。但目前GM1用于視神經(jīng)疾病的治療國外未見有報道，國內(nèi)僅有個案報道［12］，我們以病例回顧性多因素分析，觀察GM1對視神經(jīng)病變的修復作用，探討其與視神經(jīng)疾病的預后的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

入選的研究對象為2010年1月至2012年12月在我院住院的急性（1周內(nèi)）視神經(jīng)病變患者，共143例（196眼，其中視神經(jīng)炎68例98眼，外傷性視神經(jīng)病變29例36眼，缺血性視神經(jīng)炎46例62眼）。收集病例內(nèi)容包括研究對象的性別、年齡、疾病類別、治療前（矯正）視力、治療前發(fā)病時間、是否GM1治療、療效、首次視力提高的時間、治療2周后（矯正）視力。所有入選患者均為首次發(fā)病，不伴有其他全身嚴重并發(fā)癥，入院后給予糖皮質(zhì)激素、常規(guī)能量合劑、改善血液微循環(huán)及B組維生素治療，部分患者接受GM1治療，療程2周。對于開放性或合并視神經(jīng)管骨折的視神經(jīng)損傷患者，或視神經(jīng)離斷，或角膜、晶狀體和視網(wǎng)膜等眼部其它組織損害者，因不適合研究而未被選入。

1.2 分析方法

視力等級劃分：治療前、后的視力參照世界衛(wèi)生組織低視力劃分標準進行分級，分別為＜0.05；≥0.05且＜0.3；≥0.3。

療效判定：根據(jù)對數(shù)視力表，視力較治療前提高1行以上（將光感到手動、手動到指數(shù)、指數(shù)再到0.02、0.02到0.05、0.05到0.1相鄰級別之間的差別視為1行）視為有效；視力無改善或者下降視為無效。

變量的定義和編碼：研究中協(xié)變量的定義和編碼為：疾病類別（2：外傷性視神經(jīng)病變；1：缺血性視神經(jīng)病變；0：視神經(jīng)炎）、性別（1：男；0：女）、年齡、治療前發(fā)病時間（1：3d 以上；0：3d 內(nèi)）、治療前矯正視力（2：＜0.05；1：≥0.05且＜0.3；0：≥0.3）、GM1治療（1.否；0.是）；因變量的定義和編碼：療效（1：無效；0：有效）、首次視力提高時間（1：3d以上；0：3d內(nèi)）、治療2周后矯正視力（1：＜0.3；0：≥0.3）。

分析內(nèi)容：把療效、首次視力提高時間、治療2周后矯正視力分別作為因變量，其余各分析變量分別為協(xié)變量，從三個方面評價GM1對視神經(jīng)疾病視力預后的影響。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

研究對象共143例（196眼），其中，男性104例（53.1%），女性92例（46.9%），年齡（37.56±17.40）歲，年齡中位數(shù)為36歲。視神經(jīng)炎68例（98眼），其中，男性47 眼（48.0%），女性51 眼（52.0%），年齡（30.99±15.10）歲，年齡中位數(shù)為30歲。缺血性視神經(jīng)病變46例（62眼），其中，男性28 眼（45.2%），女性34眼（54.8%），年齡（55.62±11.29）歲，年齡中位數(shù)為55歲。外傷性視神經(jīng)病變29例（36 眼），其中，男性29 眼（80.6%），女性7 眼（19.5%），年齡（25.00±12.38）歲，年齡中位數(shù)為21歲。

2.2 GM1與預后的相關(guān)性

經(jīng)卡方檢驗，接受GM1治療組治療有效的比例是76.9%，未接受GM1 治療組治療有效的比例是51.0%，2組比例的差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。2 組相比，GM1與療效關(guān)聯(lián)的組OR 值0.313（95%CI：0.170－0.578），即未調(diào)整其他相關(guān)因子的混雜效應時，接受GM1治療組無效率是非GM1治療組的0.313倍。GM1治療組3d內(nèi)視力提高的比例為57.7%，未接受GM1治療組3天內(nèi)視力提高的比例為34.8%，2組比例差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001）。2組相比，GM1與治療后首次視力提高時間關(guān)聯(lián)的粗OR 值為0.391（95%CI：0.219－0.698），即未調(diào)整其他相關(guān)因子的混雜效應時，接受GM1治療組視力首次提高時間在3d以上的概率是非GM1治療組的0.391倍。2周后GM1治療組獲得視力高于0.3的比例為57.7%，非GM1治療組獲得視力高于0.3的比例是34.8%，兩者比例的差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。2組相比，GM1與治療2周后矯正視力關(guān)聯(lián)的組OR值為0.350（95%CI：0.196－0.625），即未調(diào)整其他相關(guān)因子的混雜效應時，接受GM1治療組獲得視力低于0.3的概率是非GM1治療組的0.350倍（詳見表1）。

2.3 其他因素與預后的相關(guān)性

除GM1外，研究還發(fā)現(xiàn)，治療前發(fā)病時間，治療前（矯正）視力與療效的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學意義；疾病類別、治療前（矯正）視力與首次視力提高時間、治療2周后（矯正）視力的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學意義；而性別、年齡與預后的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義（詳見表1）。

2.4 GM1與預后相關(guān)的調(diào)整OR 值

GM1與預后的關(guān)聯(lián)的真實性還需要考慮潛在的混雜效應，即需要在多元回歸模型中調(diào)整那些可能的混雜因素。表1中與療效有統(tǒng)計學意義的因素有以下3種（P＜0.05）：治療前發(fā)病時間、治療前（矯正）視力、GM1。此時評價GM1與療效相關(guān)聯(lián)的真實性需要調(diào)整與之相關(guān)聯(lián)的另外兩種因素：治療前發(fā)病時間、治療前矯正視力。用多元Logistic回歸模型調(diào)整混雜因素后，GM1與療效關(guān)聯(lián)的調(diào)整OR 值為0.311（95%CI：0.159－0.606，見表2）；與首次視力提高時間相關(guān)因素有疾病類別、治療前（矯正）視力、GM1，同樣需要調(diào)整與之相關(guān)聯(lián)的其它因素。其調(diào)整OR 值為0.424（95%CI：0.224－0.805，見表3）。表1中與治療2周后（矯正）視力相關(guān)聯(lián)因素有以下3種：疾病類別、治療前（矯正）視力、GM1，因此評估GM1與治療2周后（矯正）視力關(guān)聯(lián)的真實性需調(diào)整其余兩種因素。調(diào)整混雜因素后，GM1與治療2周后（矯正）視力關(guān)聯(lián)的調(diào)整OR 值為0.308（95%CI：0.141－0.671，見表4）。

表1 單因素分析視神經(jīng)疾病預后的影響因素

表2 GM1與療效相關(guān)的多元Logistic回歸模型

表3 GM1與首次視力提高時間相關(guān)的多元Logistic回歸模型

表4 GM1與治療2周后（矯正）視力相關(guān)的多元Logistic回歸模型

3 討論

目前大多數(shù)的視神經(jīng)病變都缺少理想而有效的治療方法，最終因視神經(jīng)的萎縮或神經(jīng)節(jié)細胞死亡而至視功能嚴重受損甚至永久喪失。視神經(jīng)保護治療的目的是保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突，挽救更多的視功能。神經(jīng)重構(gòu)作用是GM1 用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復的藥理基礎(chǔ)［13－14］。此外GM1 還具有細胞損傷后保護作用：體外培養(yǎng)中顯示，GM1通過調(diào)節(jié)酪氨酸蛋白激酶的活性起到抗氧化作用［15］，具有防止損傷后繼發(fā)性谷氨酸興奮性毒性作用［16］，通過影響細胞膜Na＋／K＋ATP 等酶的功能，維持膜的完整結(jié)構(gòu)和正常功能從而減少細胞的死亡［17］。早在1991年Jurgent等［18］就在大鼠視神經(jīng)損傷模型中通過神經(jīng)電生理監(jiān)測及行為學觀察，發(fā)現(xiàn)GM1能夠保護損傷后視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和延緩視神經(jīng)軸突退行性變化，從而提高大鼠傷后的視力；Henri［19］也指出GM1對視網(wǎng)膜損傷具有保護作用；2007年肖迎等［20］在大鼠視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷的研究中也得出了同樣的結(jié)論：GM1可明顯減輕視網(wǎng)膜水腫和萎縮的程度，減少細胞凋亡的發(fā)生。張輝等［12］報道早期應用GM1治療兩例視力喪失至無光感患者亦有良好療效。我們研究在視神經(jīng)疾病的視力預后的三個方面（療效、首次視力提高時間以及治療2周后矯正視力進行的多因素分析發(fā)現(xiàn)：調(diào)整其他混雜因素后，自變量GM1均進入了Logistic回歸方程。可以認為GM1能夠提高視神經(jīng)疾病的療效，有助于視力恢復，并且在短期內(nèi)獲得更好的視力。

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