李 政，沈建雄

Goldenhar 綜合征又名眼、耳、脊柱發(fā)育不良綜合征，是一種少見(jiàn)的多發(fā)畸形，臨床表現(xiàn)多樣化，最初由Von Arlt 于1845 年首先描述，Goldenhar 于1952 年對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)描述并總結(jié)為綜合征［1］。Goldenhar 綜合征發(fā)生率為1/45 000～1/5 000，男女比例大致為3∶2，是一種在胚胎早期以眼、耳、顏面和脊柱發(fā)育異常為主的遺傳學(xué)先天缺陷，也可伴其他器官和系統(tǒng)異常，如心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)具有高度特異性。常見(jiàn)的體征包括:眼部異常、耳部畸形、脊柱畸形、顏面畸形及其他系統(tǒng)異常等［2］。

本院于2013 年4 月診斷并治療了1 例以脊柱病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的Goldenhar 綜合征患者。行側(cè)凸矯正脊柱融合術(shù)，隨訪5 個(gè)月。本文對(duì)此例病例資料進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討Goldenhar 綜合征合并脊柱側(cè)凸的外科治療策略。

1 病例資料

患者男，13 歲，因“發(fā)現(xiàn)背部不平2 年”入院?；颊咴V4 歲時(shí)因臉部不對(duì)稱(chēng)在外院行手術(shù)治療。查體可見(jiàn)特殊面容、面部不對(duì)稱(chēng)、雙耳發(fā)育異常、耳前贅、雙眼胬肉短頸，后發(fā)際低，頸椎活動(dòng)無(wú)明顯受限，眉弓距增寬(見(jiàn)圖1)。

X 線(xiàn)表現(xiàn)為頸椎多節(jié)段融合，左凸畸形Cobb 角67°;胸腰椎側(cè)凸，L2半椎體，以其為頂椎凸向右側(cè)，Cobb 角46°，端椎范圍L1～5。軀干平衡尚可。肋骨畸形，左側(cè)第12 肋缺如，腰椎7 個(gè)椎體(見(jiàn)圖2)。

治療方法及結(jié)果 為防止側(cè)凸繼續(xù)發(fā)展，改善矢狀面生理曲度，重建軀體平衡，行經(jīng)椎弓根L2半椎體切除，后路矯形內(nèi)固定脊柱融合術(shù)，融合節(jié)段T11～L5。術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)信號(hào)正常，探查見(jiàn)L2半椎體凸向右后側(cè)，術(shù)中出血量為1 100 mL，自體血回收531 mL。術(shù)后胸腰彎改善為15°，腰段后凸改善為15°(見(jiàn)圖3)。

圖1 術(shù)前大體圖片F(xiàn)ig.1 Preoperative clinical pictures

術(shù)后5 個(gè)月隨訪時(shí)患者一般情況良好，無(wú)明顯不適，正側(cè)位X 線(xiàn)片示脊柱內(nèi)固定位置良好，畸形得到有效矯正，重建了矢狀面平衡(見(jiàn)圖4)。

2 討 論

Goldenhar 綜合征是一類(lèi)以顏面、脊柱及其他器官系統(tǒng)發(fā)育異常為特征的先天畸形，無(wú)明顯遺傳病史，多散發(fā)病例，病因尚不清楚，可能為常染色體隱性遺傳，但似乎無(wú)明顯遺傳傾向。Goldenhar 綜合征的發(fā)病機(jī)制也尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Goldenhar 綜合征的結(jié)構(gòu)缺陷源于胚胎發(fā)育第30～45 天時(shí)第一、二腮弓及第一腮裂和顳骨原基的發(fā)育異常，即位于視杯邊緣和外胚葉之間的多發(fā)性潛能胚細(xì)胞分化受阻，血管異常侵犯第一、二腮弓致眼、顏面、脊柱異常;耳部畸形則是第一腮弓殘余物或耳芽未能愈合所致。但有學(xué)者提出該理論并不能完全解釋Goldenhar綜合征中多系統(tǒng)受累以及臨床表現(xiàn)高度多樣的情況，認(rèn)為Goldenhar 綜合征中顏面、脊柱及多系統(tǒng)的發(fā)育畸形是起因于胚胎發(fā)育早期外胚層與后繼發(fā)生的中胚層部分不分離［3］。

圖2 術(shù)前影像學(xué)資料Fig.2 Preoperative radiologic data

圖3 術(shù)后影像學(xué)資料Fig.3 Postoperative radiologic data

圖4 術(shù)后5 個(gè)月影像學(xué)資料Fig.4 Radiologic data of 5 months postoperative

Goldenhar 綜合征因其表型變異度大，至今國(guó)內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)的體征包括:①眼部異常。小眼球，眼臉外下斜，眼球角膜緣皮樣囊腫，皮脂瘤，斜視，眼缺損，內(nèi)眥贅皮瞼裂外下斜，上瞼下垂或缺損，脈絡(luò)膜缺損，角膜外側(cè)緣的球結(jié)膜上有皮樣囊腫或脂肪皮樣囊腫等。②耳部畸形。副耳，小耳，耳前瘺管，耳前皮贅，外耳道狹窄或閉鎖，口角及耳屏連線(xiàn)上有瘺管或盲端瘺孔等。③寰枕融合、部分或者全部頸椎的骨融合、椎骨破碎、楔形骨、半椎骨、頸胸椎側(cè)凸、S1腰化、脊柱裂、脊膜脊髓膨出。④顏面畸形。顏面左右不對(duì)稱(chēng)，面橫裂或巨口畸形，單側(cè)顴骨、上下頜骨、顥頜關(guān)節(jié)發(fā)育不良，小頜，高顎弓，反咬合，唇腭裂或面橫裂等。Goldenhar綜合征的診斷仍依賴(lài)于患者的臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以耳畸形為基本線(xiàn)索:小耳和副耳，僅有耳前凹或耳前贅是最低標(biāo)準(zhǔn)。診斷Goldenhar 綜合征至少包含以下2 點(diǎn):①耳發(fā)育不全;②半側(cè)顏面短小;③面斜裂;④眼球皮樣囊腫和/或上跟瞼缺損;⑤脊柱畸形。本病例特殊面容、面部不對(duì)稱(chēng)、雙耳發(fā)育異常、耳前贅、雙眼胬肉，脊柱畸形，符合Goldenhar綜合征的臨床表現(xiàn)［4-6］。

由于沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Goldenhar 綜合征必須與第一、二腮弓發(fā)育異常的其他綜合征相鑒別，常見(jiàn)的有:①Treacher Collins 綜合征。最常見(jiàn)的臨床特征是反先天愚型樣眼裂下斜、眼瞼缺損、小頜、小耳畸形和耳部其他畸形、顴弓發(fā)育不良和面橫裂等。②Nager 綜合征。是一種罕見(jiàn)的以面部及肢體畸形為主的疾病。以面部畸形(外耳異常、小頜畸形)和肢體發(fā)育障礙(肢體橈側(cè)缺陷，拇指和/或其他手指缺如)為特點(diǎn)。罕有脊柱發(fā)育異常。很多患兒會(huì)同時(shí)合并其他器官、組織的發(fā)育異常，如先天性心臟疾病。③Pierre Robin 綜合征。是一種由胚胎發(fā)育障礙引起的常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)為先天性小下頜、舌后墜、吸氣性呼吸道梗阻三聯(lián)征，同時(shí)伴喂養(yǎng)困難和呼吸困難。部分患兒還出現(xiàn)顱面部、肌肉骨骼、心血管等系統(tǒng)的畸形［7］。

Goldenhar 綜合征的治療主要是通過(guò)外科手術(shù)干預(yù)，幼兒期手術(shù)預(yù)后效果較好。對(duì)于脊柱側(cè)凸的矯形，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，以評(píng)估因其他器官畸形造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］Martelli H Jr，Miranda RT，F(xiàn)ernandes CM，et al.Goldenhar syndrome:clinical features with orofacial emphasis［J］.J Appl Oral Sci，2010，18(6):646-649.

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［3］黃雪霜，張建湘.Goldenhar 綜合征的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(11):123-124.

［4］Jakobiec FA，Pineda R，Rivera R，et al.Epicorneal polypoidal lipodermoid:lack of association of central corneal lesions with goldenhar syndrome verified with a review of the literature［J］.Surv Ophthalmol，2010，55(1):78-84.

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