徐寶山，閆廣輝，夏 群，楊 強(qiáng)，馬信龍，吉 寧

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折可以立即止痛、改善活動(dòng)，一般認(rèn)為PVP 無(wú)復(fù)位作用、滲漏率高;而PKP 通過(guò)可膨脹性球囊等器械擴(kuò)張椎體造成空腔，可恢復(fù)椎體高度、注入更黏稠的灌注劑［1-7］。早期很多報(bào)道PKP 能達(dá)到優(yōu)良的復(fù)位效果和避免滲漏，但隨著應(yīng)用增多，對(duì)PKP 復(fù)位效果的報(bào)道存在較大的差異［4-5，8］。PKP 費(fèi)用較PVP 顯著增加，有必要合理地評(píng)估PKP 的復(fù)位效果及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004 年6 月～2009 年2 月行PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者108 例，其中男35 例，女73 例;年齡48～93 歲，平均69.4 歲。所有患者均有腰背部疼痛，活動(dòng)受限，翻身或坐站活動(dòng)時(shí)疼痛加重，但均無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀。腰痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分［9］6～10 分，平均8.6 分。MRI示傷椎位于T6～L4節(jié)段，呈T1 加權(quán)低信號(hào)和T2 加權(quán)高信號(hào);單椎骨折78 例，多椎骨折30 例，骨折累及椎體后壁24 例。骨密度檢查示骨質(zhì)疏松。

同期行PVP 治療骨質(zhì)疏松椎體骨折48 例，男19 例，女29 例，年齡49～88 歲，平均68.8 歲，傷椎位于T7～L4節(jié)段，其中單椎骨折34 例，多椎骨折14例;骨折累及椎體后壁22 例。VAS 評(píng)分6～10 分，平均8.2 分。與PKP 患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者均呈俯臥位、局麻，在“C”形臂或“G”形臂引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根入路穿刺至傷椎椎體內(nèi)，建立工作通道，將球囊(美國(guó)Kyphon 公司)置入椎體前中部，注射造影劑逐步擴(kuò)張，透視下監(jiān)測(cè)。停止擴(kuò)張的指標(biāo):骨折已復(fù)位、球囊與椎體皮質(zhì)接觸、球囊達(dá)到最大壓力220 psi(1 psi=0.07 kg/cm2)、球囊達(dá)到最大體積4.5 mL［3，7］。椎體后壁骨折者在椎體前中部適度擴(kuò)張以避免骨塊后移。椎體中部塌陷嚴(yán)重、復(fù)位差者可再次將球囊置入椎體中部擴(kuò)張。均使用單個(gè)球囊，25 例雙側(cè)分別擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)空腔相同，83例僅在塌陷較重側(cè)擴(kuò)張。調(diào)配加鋇灌注劑呈黏稠狀接近拉絲期，在透視監(jiān)測(cè)下緩慢注入椎體內(nèi)，直至感到阻力增大或灌注劑到達(dá)椎體邊緣，椎體后壁骨折者灌注劑接近椎體后壁時(shí)即停止注射，一旦發(fā)現(xiàn)灌注劑向椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲漏立即結(jié)束操作。共注射146 個(gè)椎體，其中單側(cè)121 個(gè)，雙側(cè)25 個(gè)。每椎注射2.5～6.5 mL，平均4.6 mL。手術(shù)時(shí)間25～70 min，平均35 min。

同期行PVP 者經(jīng)椎弓根入路穿刺并將穿刺針尖置于椎體前中部，調(diào)配加鋇骨水泥至黏稠糊狀，透視下緩慢注射。共注射69 個(gè)椎體，其中單側(cè)58 個(gè)，雙側(cè)11 個(gè)。每椎注射2.5～6 mL，平均4.2 mL。手術(shù)時(shí)間22～56 min，平均32 min。

術(shù)后均臥床2～4 h 后下床活動(dòng)，并應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后行CT 檢查觀察灌注劑充填和滲漏情況。術(shù)后隨訪6～36 個(gè)月，平均24 個(gè)月。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪X 線片測(cè)量傷椎椎體高度和Cobb 角恢復(fù)情況，以傷椎上下相鄰椎體高度的平均值作為參照，復(fù)位率=(術(shù)后高度-術(shù)前高度)/(參照值-術(shù)前高度)。

2 結(jié) 果

2.1 PKP 患者

108 例PKP 手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者均感疼痛緩解、活動(dòng)狀況明顯改善，腰痛VAS 評(píng)分0～3分，平均1.6 分。術(shù)后CT 示11 例14 個(gè)椎體有灌注劑滲漏，滲漏率9.6%，包括椎管內(nèi)滲漏4 例4 個(gè)椎體，椎旁滲漏4 例6 個(gè)椎體，椎間盤內(nèi)滲漏3 例4 個(gè)椎體，1 例灌注劑經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)滲漏引起大腿前側(cè)放射痛非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，其他滲漏均未引起臨床癥狀。

術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)球囊均能在椎體內(nèi)擴(kuò)張?jiān)斐煽涨?，平均注射造影?.8 mL(3～4.5 mL)，壓力平均130 psi(90～220 psi)。但球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張時(shí)椎體終板并未達(dá)到相同程度的復(fù)位，球囊擴(kuò)張程度均明顯大于椎體高度復(fù)位程度，提示球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張擠壓周圍松質(zhì)骨造成壓縮骨折，應(yīng)力未能充分傳導(dǎo)到椎體上下終板，椎體高度復(fù)位不完全(見圖1)。

圖1 PKP 患者多次擴(kuò)張球囊，骨折復(fù)位仍不明顯Fig.1 No obvious reduction in patient treated by PKP after different increscent expansion of balloon

表1 108 例椎體骨質(zhì)疏松性骨折PKP 后VAS 改善及傷椎復(fù)位情況Tab.1 Change of VAS and reduction in 108 cases of PKP for osteoporotic vertebral fractures

根據(jù)術(shù)前和術(shù)后和末次隨訪時(shí)X 線片測(cè)量椎體高度和角度復(fù)位程度，傷椎前緣高度平均恢復(fù)2.7 mm，復(fù)位率34.2%，傷椎中部高度平均恢復(fù)2.8 mm，復(fù)位率37.8%，Cobb 角平均矯正3.3°，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。單側(cè)球囊擴(kuò)張與雙側(cè)球囊擴(kuò)張復(fù)位程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.6，P ＞0.05)。傷椎復(fù)位程度與VAS評(píng)分降低無(wú)相關(guān)性(t =0.3，P ＞0.05)。3 例PKP后輕微外傷發(fā)生相鄰椎體骨折，再次PKP 后好轉(zhuǎn)，其他患者隨訪時(shí)療效與術(shù)后相比無(wú)明顯變化，X 線示傷椎高度與術(shù)后相比無(wú)顯著性差異，未見灌注劑松動(dòng)及傷椎塌陷加重現(xiàn)象。

2.2 PVP 患者

同期48 例行PVP 的患者均感疼痛緩解、活動(dòng)狀況明顯改善，腰痛VAS 評(píng)分0～3 分，平均1.7 分。術(shù)后CT 示9 例13 個(gè)椎體有灌注劑滲漏，包括椎管內(nèi)滲漏4 例5 個(gè)椎體，椎旁滲漏3 例5 個(gè)椎體，椎間盤內(nèi)滲漏2 例3 個(gè)椎體，滲漏率19.4%，但均未引起臨床癥狀。術(shù)中椎體高度復(fù)位不明顯，術(shù)后傷椎前緣高度平均恢復(fù)0.5 mm，復(fù)位率6.4%;椎體中部高度、后緣高度、Cobb 角無(wú)明顯變化(見表2)。

3 討 論

PVP 和PKP 對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折可即刻強(qiáng)化固定傷椎，起到立即止痛、改善活動(dòng)的作用，避免了長(zhǎng)時(shí)間臥床，打破了骨質(zhì)疏松性骨折后臥床、骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重再次骨折的惡性循環(huán)，改善生活質(zhì)量［1-7］。但PVP 灌注劑滲漏較多、不能使骨折復(fù)位;而PKP 通過(guò)球囊等器械在椎體內(nèi)擴(kuò)張并造成空腔、注射更黏稠的灌注劑，從原理上既能使傷椎復(fù)位，又能減少滲漏，早期很多文獻(xiàn)報(bào)道不但療效優(yōu)良，而且具有理想的復(fù)位效果;很多人認(rèn)為應(yīng)取代PVP［3-5］。但隨著PKP 應(yīng)用增多，也有很多復(fù)位不良的報(bào)道，并且PVP 和PKP 療效無(wú)明顯差異［7-8，10］。筆者臨床應(yīng)用也發(fā)現(xiàn)PKP 復(fù)位不佳的情況并不少見，一般很難達(dá)到理想的復(fù)位程度。由于PKP 費(fèi)用較高，有必要合理評(píng)估PKP 的復(fù)位效果及應(yīng)用價(jià)值。

本組PKP 術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)球囊均能在椎體內(nèi)擴(kuò)張，平均注入造影劑3.8 mL，壓力平均130 psi，但球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張程度均明顯大于椎體高度復(fù)位程度。分析球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張擠壓周圍疏松的松質(zhì)骨骨小梁，導(dǎo)致其壓縮骨折形成空腔，應(yīng)力被壓縮變形的骨小梁吸收、未能充分傳導(dǎo)到椎體上下終板，只能使骨折部分復(fù)位。本組PKP 術(shù)后傷椎前緣高度平均恢復(fù)2.7 mm，復(fù)位率34.2%，傷椎中部高度平均恢復(fù)2.8 mm，復(fù)位率37.8%，Cobb 角平均矯正3.3°。而同期行PVP 治療的48 例骨質(zhì)疏松性骨折患者，傷椎前緣高度平均僅恢復(fù)0.5 mm，說(shuō)明PKP復(fù)位作用優(yōu)于PVP，但僅有部分復(fù)位作用，難以達(dá)到理想的復(fù)位程度。另外，本組未測(cè)算患者呈俯臥位時(shí)傷椎的體位復(fù)位程度，還不能排除體位復(fù)位作用。

表2 48 例椎體骨質(zhì)疏松性骨折PVP 后VAS 改善及傷椎復(fù)位情況Tab.2 Change of VAS and reduction in 48 cases of PVP for osteoporotic vertebral fractures

PKP 與常規(guī)手術(shù)復(fù)位原理不同。后路椎弓根內(nèi)固定通過(guò)上下方椎體和椎間盤牽拉傷椎上下終板復(fù)位，前路手術(shù)通過(guò)直接撐開上下方椎體終板復(fù)位，兩者均以較堅(jiān)固的椎體終板承載復(fù)位應(yīng)力，容易達(dá)到確實(shí)有效的復(fù)位。而PKP 以椎體內(nèi)骨質(zhì)疏松的松質(zhì)骨骨小梁承載，必然造成疏松的骨小梁支架結(jié)構(gòu)壓縮塌陷，雖然產(chǎn)生空腔，但不能充分有效地傳導(dǎo)復(fù)位應(yīng)力，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者骨小梁傳導(dǎo)復(fù)位應(yīng)力更差，所以PKP 僅有部分復(fù)位作用。

PKP 早期常采用雙側(cè)球囊同時(shí)擴(kuò)張，但近年單側(cè)擴(kuò)張者增多，文獻(xiàn)［6，10-11］報(bào)道雙側(cè)同時(shí)擴(kuò)張與單側(cè)擴(kuò)張復(fù)位程度無(wú)顯著性差異。本組均使用單個(gè)球囊，25 例兩側(cè)分別擴(kuò)張，但雙側(cè)擴(kuò)張后發(fā)現(xiàn)空腔相通，83 例單側(cè)擴(kuò)張均能達(dá)到椎體對(duì)側(cè)半;椎體塌陷嚴(yán)重、復(fù)位不滿意者可將球囊置入椎體中部再次擴(kuò)張，單側(cè)擴(kuò)張復(fù)位情況與雙側(cè)操作無(wú)明顯差異。爆裂型骨折PKP 盡量在椎體前中部適度撐開，以避免骨塊后移，也可能會(huì)影響傷椎高度復(fù)位程度。本組11 例陳舊性骨折除1 例椎體內(nèi)形成假關(guān)節(jié)者外，復(fù)位程度低于平均水平，可能與陳舊骨折部分愈合或周圍組織攣縮有關(guān)。另外，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松也是影響PKP 復(fù)位的原因之一。另外，本組PKP 未采取充分有效的體位復(fù)位措施;一般認(rèn)為體位復(fù)位如墊枕復(fù)位、調(diào)節(jié)手術(shù)床過(guò)伸復(fù)位等可能有助于恢復(fù)傷椎前柱高度、矯正后凸畸形，增大PVP 和PKP 的復(fù)位效果［12-13］。

本組PKP 術(shù)后CT 示灌注劑滲漏率9.6%，低于同期行 PVP 的48 例骨質(zhì)疏松性骨折患者(19.4%)，降低了滲漏發(fā)生率，這可能與球囊擴(kuò)張封閉周圍骨小梁和骨折間隙、產(chǎn)生空腔、灌注劑更黏稠有關(guān)［2，7］。本組4 例PKP 發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，其中1例經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)滲漏可能與手術(shù)操作導(dǎo)致椎弓根內(nèi)側(cè)裂隙有關(guān)，說(shuō)明PKP 仍有滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)嚴(yán)重骨折疏松的患者建立工作通道應(yīng)輕柔操作，避免骨折，灌注劑必須顯影清晰，在影像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下緩慢注射。

本組108 例PKP 優(yōu)良率93.8%，對(duì)比同期行PVP 治療的48 例骨質(zhì)疏松性骨折患者，兩者均達(dá)到類似的即刻止痛和改善活動(dòng)效果;臨床觀察發(fā)現(xiàn)療效與傷椎復(fù)位程度無(wú)相關(guān)性。對(duì)于傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)及臨床意義或許有待遠(yuǎn)期隨訪才能體現(xiàn)和評(píng)估［14-15］。PKP 有部分復(fù)位作用，但受多種因素影響，對(duì)其復(fù)位程度應(yīng)有合理的預(yù)期。

［1］Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Technique，indications，and results［J］.Radiol Clin North Am，1998，36(3):533-546.

［2］徐寶山，胡永成，唐天駟，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2002，22(6):323-330.

［3］Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(14):1631-1638.

［4］楊惠林，王根林，姜為民，等.分次灌注骨水泥技術(shù)治療Kümmell ?。跩］.脊柱外科雜志，2012，10(1):22-24.

［5］賀寶榮，郝定均，楊小彬，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折適應(yīng)證的選擇及并發(fā)癥的評(píng)估［J］.脊柱外科雜志，2012，10(2):67-71.

［6］王棟琪，汪兵，賀寶榮.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行單雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)的對(duì)比研究［J］.脊柱外科雜志，2013，11(1):8-12.

［7］徐寶山，胡永成.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，2003，23(5):271-274.

［8］Machinis TG，F(xiàn)ountas KN，F(xiàn)eltes CH，et al.Pain outcome and vertebral body height restoration in patients undergoing kyphoplasty［J］.South Med J，2006，99(5):457-460.

［9］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［10］Papadopoulos EC，Edobor-Osula F，Gardner MJ，et al.Unipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:early results［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(8):589-596.

［11］Verlaan JJ，van de Kraats EB，Oner FC，et al.The reduction of endplate fractures during balloon vertebroplasty:a detailed radiological analysis of the treatment of burst fractures using pedicle screws，balloon vertebroplasty，and calcium phosphate cement［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(16):1840-1845.

［12］Chin DK，Kim YS，Cho YE，et al.Efficacy of postural reduction in osteoporotic vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty［J］.Neurosurgery，2006，58 (4):695-700.

［13］Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Technical note［J］.J Neurosurg，2004，100(4 Suppl Spine):392-396.

［14］Denaro L，Longo UG，Denaro V.Vertebroplasty and kyphoplasty:reasons for concern?［J］.Orthop Clin North Am，2009，40(4):465-471.

［15］R?llinghoff M，Siewe J，Zarghooni K，et al.Effectiveness，security and height restoration on fresh compression fractures--a comparative prospective study of vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52(5-6):233-237.