方快發(fā)，吳慧忠，劉文兵，張亦輝，饒志榮

(惠州市第六人民醫(yī)院心血管科，廣東 惠州 516200)

冠心病(coronary hearty disease，CHD)是指由脂代謝紊亂引起的動脈粥樣硬化病變逐漸增多，血流受到阻滯、動脈管腔內(nèi)狹窄，導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生心絞痛［1］。CAG 是傳統(tǒng)上冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因其潛在風(fēng)險(xiǎn)較大、造成創(chuàng)口、且費(fèi)用較高等不足之處，限制了CAG 的診斷使用［2］。近年來影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，64SCTCA 對CHD 的診斷價值受到人們的關(guān)注。本研究回顧了2009 年1 月至2013 年1 月在我院確診的102 例惠州市沿海地區(qū)居民冠心病患者資料，以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)對比分析64SCTCA 對CHD 早期診斷的價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009 年1 月至2013 年1 月在我院確診的102 例冠心病患者為研究對象，均為惠州市沿海地區(qū)居民。其中男67 例，女35 例，年齡41～77 歲，平均59.6 歲。所有患者均行生化檢查、心電圖、心臟超聲等常規(guī)檢查，排除頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、心房顫動等嚴(yán)重心律不齊患者。若患者在檢查前平靜狀態(tài)心率≥65 次/分鐘，則視情況口服給予倍他樂克50～100 mg，心率調(diào)整后應(yīng)達(dá)到≤65 次/分鐘。所有患者均行64SCTCA 和CAG。若患者在64SCTCA 檢查前過度緊張和焦慮，則給予口服地西泮2.5～5 mg。

1.2 CAG 檢查

CAG 所用設(shè)備為西門子公司AXIOM Artis dBC C 臂X 線血管造影機(jī)，采用Judkins 法行冠脈造影。由2 名高年資醫(yī)師閱片并對冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行評估。

1.3 64SCTCA 檢查

所用設(shè)備為西門子公司SOMATOM Sensation 64層CT 掃描儀。首先使用回顧性心電門控進(jìn)行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描范圍為胸廓入口到膈面下5 cm。然后行冠狀動脈強(qiáng)化掃描，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5 mL/s 的速率注射優(yōu)維顯60 mL (370 mgI/mL)，再以5 mL/s 的速率注射生理鹽水50 mL，手動觸發(fā)掃描，掃描范圍為氣管分叉下2 cm 至心底層面，方向?yàn)樽灶^側(cè)至足側(cè)。掃描參數(shù)設(shè)置方面，參考說明書、文獻(xiàn)并結(jié)合使用經(jīng)驗(yàn)，選定為:管電流600 mA，管電壓120 kV，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)0.35 秒/轉(zhuǎn)，重建層厚0.75 mm，F(xiàn)OV 250 mm，螺距0.16，掃描時間12秒。對于肥胖患者，可以適當(dāng)提高管電流。

選擇左右冠狀動脈最清晰的R－R 間期相位，待重組后傳輸至桌面工作站。圖像后處理采用多種技術(shù)，主要包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)和容積再現(xiàn)(VRT)等。對于橫斷位原始圖像，進(jìn)行冠狀動脈VRT 和MIP 標(biāo)準(zhǔn)體位重建。選擇圖像質(zhì)量最好供診斷分析。所有圖像均由2 名高年資放射科醫(yī)師雙盲閱讀后作出診斷。

1.4 冠狀動脈狹窄程度分級

設(shè)定分級標(biāo)準(zhǔn)為重度≥75%，中度50%～74%，輕度＜50%，血管管徑狹窄接近100%為完全閉塞，以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)［3］。分析102 名患者的64SCTCA 結(jié)果并與DSA 診斷對照，以狹窄≥50%為有臨床意義(陽性)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算分析64SCTCA 與CAG 相比的敏感性、特異性、陰/陽性預(yù)測值等指標(biāo)。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有102 例患者中，經(jīng)64SCTCA 檢查共顯示1190個血管節(jié)段，可用于評估的有1106 個血管節(jié)段，成功率92.94%，而CAG 組成功率94.03%，兩組間未見顯著差異(χ2=1.17，P ＞0.05)。對64SCTCA 檢查與CAG 檢查顯示的冠狀動脈狹窄程度分級進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示檢出≥50%狹窄的總節(jié)段數(shù)方面，兩者并無顯著差異 (χ2=0.04，P ＞0.05)，具體分布情況見表1。以CAG檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對64SCTCA 顯示冠狀動脈狹窄的情況進(jìn)行評價，具體情況見表2。

表1 64SCTCA 與CAG 顯示冠狀動脈狹窄程度分級的對比(節(jié)段)

表2 以CAG 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，64SCTCA 顯示冠狀動脈狹窄情況(節(jié)段)

3 討 論

中、重度冠脈狹窄對冠心病的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要，是否能夠準(zhǔn)確及時的檢出，直接關(guān)系到能否及時采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，具有十分重要的臨床意義。一直以來，CAG 被公認(rèn)為是評價冠狀動脈狹窄情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在冠心病的及時診斷和治療中發(fā)揮了重要的作用，但同時也具有一些不足之處，比如造成創(chuàng)口、檢查費(fèi)用較高、有一定的并發(fā)癥和死亡率等潛在風(fēng)險(xiǎn)［4］，這些缺陷在一定程度上限制了CAG 的臨床應(yīng)用。因此，臨床診斷工作中迫切需要一種能夠代替(或者部分代替)CAG來進(jìn)行冠狀動脈狹窄檢查的無創(chuàng)性檢查方法。隨著近年來影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展進(jìn)步，多層螺旋CT 作為一種新的冠心病篩查和初診方法，已經(jīng)開始顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢［5］，有學(xué)者認(rèn)為，64 層螺旋CT 完全可以代替或大部分代替CAG［6］。在本試驗(yàn)中，64SCTCA 的圖像質(zhì)量方面，未能評價的3級圖像為7.06%，成功率92.94%，與CAG 無顯著差異(χ2=1.17，P ＞0.05)，而在顯示檢出中重度狹窄(即≥50%狹窄)的總節(jié)段數(shù)方面，兩者無顯著差異 (χ2= 0.04，P ＞0.05)，提示64SCTCA 可以良好的顯示并評價血管節(jié)段，還能夠清晰的顯示遠(yuǎn)端及小分支、顯示更多解剖細(xì)節(jié)，具有一定的優(yōu)越性。

Lescha S 等［7］較早的對64SCTCA 用于冠狀動脈狹窄的診斷價值進(jìn)行了評估，報(bào)道以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)，64SCTCA 評價冠狀動脈狹窄的敏感性為94%、特異性為97%、陽性預(yù)測值為87%、陰性預(yù)測值為99%，可以較好的反應(yīng)冠狀動脈狹窄情況，本組研究結(jié)果與之相近。值得注意的是陰性預(yù)測值99%說明64SCTCA 可以排除假陰性，本組研究結(jié)果是97.54%，均提示64SCTCA 陰性的患者基本可以排除冠心病的可能性，也就是說，64SCTCA可以可靠的排除臨床表現(xiàn)意義不明確的冠心病患者，而這部分患者原本是需要承受CAG 檢查的。另外，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的陽性預(yù)測值較金標(biāo)準(zhǔn)都略偏低，即假陽性較高，或許說明64SCTCA 會高估病變的狹窄程度［8］，這也是一個值得重視的問題。

總而言之，64SCTCA 在評估冠狀動脈狹窄情況和冠心病的篩查、早期診斷方面，具有安全可靠、風(fēng)險(xiǎn)小、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，適于臨床推廣應(yīng)用。

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