萬正蘭，呂臺中

藥品的用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的用法用量使用，無正當理由超說明書用藥屬于不合理用藥。兒科用藥缺少適宜的劑型、品規(guī)和科學折算的標準與方法，導致不合理用藥，已成為兒科用藥中最突出的問題［1］。在兒科住院患兒中，發(fā)熱居第一位［2］，退熱藥的應用較為普遍，為了解我院兒童退熱藥使用劑量的合理性，筆者對常用的幾種兒童退熱藥進行調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

從我院HIS系統(tǒng)中導出2010年9月至2012年9月兒科住院患者使用了退熱藥的病歷號，登記每份病歷中患兒的年齡、體重、使用退熱藥名稱及用法用量等信息，與藥品說明書標識的用法用量項進行比對，并參考《新編藥物學》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(以下簡稱《須知》)及相關的用藥指南，分析幾種常用退熱藥用法用量的合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 使用了退熱藥的兒科病歷352份，男 187例，占 53.12%;女 165例，占46.88%。年齡最大12歲，最小40 d。

2.2 各種退熱藥使用頻次及比例 所抽查病歷中，使用了8種退熱藥，每份病歷中均存在先后使用2種以上退熱藥的情況。其中，使用頻率最高的是羚羊角滴丸(56.25%)，其次是對乙酰氨基酚栓和布洛芬混懸滴劑(54.83%、49.43%)，見表1。

表1 8種退熱藥在病歷中出現(xiàn)的次數(shù)及比例

2.3 退熱藥單次劑量超說明書的比例 352份病歷中，退熱藥使用劑量合理的病歷數(shù)為159例(45.17%)，其余193例病歷(54.83%)中均存在一種或多種退熱藥使用劑量不合理的情況。所抽查病歷中，復方氨林巴比妥注射液和小兒清熱寧顆粒使用劑量均符合說明書規(guī)定。見表2。

表2 病歷中退熱藥單次應用劑量超說明書情況(次，%)

2.4 退熱藥所致的不良反應 352份病歷中，有1例患兒出現(xiàn)輕微的胃部不適，另1例患兒出現(xiàn)皮疹，未見肝功能損害等其他嚴重不良反應。

3 討論

3.1 從表1可見，羚羊角滴丸及對乙酰氨基酚栓是退熱藥中用量排在前列的品種。究其原因，可能與臨床醫(yī)師認為中成藥及局部用藥副作用少、安全性高，故使用時的隨意性較大有關。用量分列第3、第4位的是布洛芬混懸滴劑和布洛芬混懸液，據(jù)國內(nèi)外研究，布洛芬治療兒童高熱安全、有效、持續(xù)時間長，適于兒科臨床應用。

3.2 從表2可見，超說明書劑量最多的品種是對乙酰氨基酚栓及羚羊角滴丸，其次是小兒柴桂退熱顆粒和布洛芬混懸滴劑，可能與以下因素有關。

3.2.1 藥品說明書標識劑量與《須知》和《新編藥物學》不一致 有些藥品說明書中雖有兒童用藥的準確劑量，卻與其他參考資料中的劑量標識有差異。如:對乙酰氨基酚栓說明書標識1～6歲兒童1粒/次，塞入肛門內(nèi)，而《新編藥物學》中標識為3～6歲小兒，0.15～0.3 g/次(即1～2粒)。本院臨床醫(yī)師往往按照后者標準，對于＜6歲的兒童有時1.5粒/次，甚至2粒/次。

有些藥品說明書中無兒童用藥的準確劑量，僅提示“小兒酌減”。因此，醫(yī)生多憑經(jīng)驗用藥，或參考《須知》中“按成人劑量折算小兒用藥劑量表(簡稱《折算表》)”進行折算，或參考兒童用藥的資料書。但不同方法得出的劑量信息有時存在較大差異。如:羚羊角滴丸說明書中成人的用量為10粒/次，2次/d，對于6～9歲的患兒，如按照《折算表》計算，其單次用量應為4～5粒，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)該年齡段的患兒單次用量均達到6～10粒。

3.2.2 藥品說明書標識劑量與專家共識［3］不一致 有些藥物在臨床的使用劑量雖然超出藥品說明書標識劑量，但其在專家共識中已有明確劑量。如:對乙酰氨基酚滴劑說明書中對于1～2歲(體重10～12 kg)的兒童，單次劑量應為 0.5～1.0mL，而本次調(diào)查中記錄的最大單次劑量達1.5mL，超說明書劑量，但臨床醫(yī)師是按照專家共識中的每次10～15 mg/kg計算，則上述體重范圍的患兒單次劑量用為1.0～1.8mL。

又如:布洛芬混懸滴劑說明書中對于12～23個月(體重8.1～12.0 kg)的兒童，單次劑量為1.875mL，在本次調(diào)查中，臨床醫(yī)師常開具1.25mL/次，這個劑量小于說明書的用量，但仍符合專家共識中推薦的5～10 mg/kg范圍。

上述案例中，均存在超說明書劑量用藥的問題。用藥劑量過大，會增加藥品不良反應的風險;劑量過小，達不到應有的治療效果。藥品說明書上標識的用藥劑量是經(jīng)過臨床實踐證明安全且有效的劑量，對于兒童患者這個特殊的用藥群體，臨床醫(yī)師在開具處方時，應特別謹慎，要嚴格按照藥品說明書的規(guī)定用藥。

3.3 退熱藥使用風險 小兒退熱藥的使用風險，一方面是給藥劑量的不準確，另一方面是對于退熱藥的重復使用［4］。一般來說，不良反應發(fā)生率隨給藥劑量增加而增加，影響藥物毒性大小的最直接因素是劑量［5］。如:過量的對乙酰氨基酚可致小嬰兒多臟器功能損害［6］;布洛芬是WHO推薦的＞2個月嬰兒和兒童高熱時首選的退熱藥，其退熱效果和劑量成正比，劑量過大會引起肝毒性。另有關于小兒重復使用退熱藥導致虛脫的報道［7］。

4 結(jié)語

兒童退熱藥的安全一直廣受社會關注。兒童發(fā)熱多由感冒引起，又多為病毒性感染，中藥治療有一定的優(yōu)勢，其不良反應較小，病情較輕時可適當選用，但其最大的缺點是藥味口味差、一次用藥量較大，使患兒服藥依從性差。目前認為，最適于兒童使用的解熱鎮(zhèn)痛藥為對乙酰氨基酚和布洛芬;應避免同時服用多種解熱鎮(zhèn)痛藥，可采用交替給藥的方式退熱，增加退熱療效。兒童處于生長發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完全，對多數(shù)藥物極為敏感，選擇最佳的治療劑量，在兒童用藥方面尤顯重要，可根據(jù)兒童年齡、體重計算藥量，避免用藥過量或過頻。

［1］張伶俐，李幼平，曾力楠，等.用兒童藥物利用指數(shù)評價兒科用藥劑量合理性的思考與探索［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2012，12(2):125－128.

［2］倪明.小兒解熱鎮(zhèn)痛藥的不良反應與合理使用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(1):40－41.

［3］陳愛歡，陳慧中，陳志敏，等.兒童呼吸安全用藥專家共識:感冒和退熱用藥［J］.中國實用兒科雜志，2009，24(6):442－446.

［4］張昊，趙頻，武志昂.兒童退熱藥風險干預研究［J］.中國藥物警戒，2012，9(4):218－221.

［5］胡偌碧，徐春敏，趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經(jīng)驗與思考［J］.藥品評價，2012，9(2):6－10.

［6］沈玲玲.過量對乙酰氨基酚致2例小嬰兒多臟器功能障礙［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8(12X):49.

［7］陳金偉.小兒用藥不當案例分析［J］.醫(yī)藥與保健，2011，19(10):52－53.