郭 紅，呂冠博，王海蓮

隨著醫(yī)療水平的提高及新藥種類的逐年增多，臨床用藥日趨復雜，安全、有效、合理、經(jīng)濟地使用藥物，一直都是醫(yī)藥工作者關注的重要話題。我院藥師按照衛(wèi)生部頒布的處方管理辦法，對處方用藥適宜性進行審核［1］，并將藥師審核處方、調(diào)發(fā)藥品時對處方和藥品的四查十對的內(nèi)容逐項編寫成數(shù)據(jù)庫。藥師在審核處方時，將審核處方時發(fā)現(xiàn)的“可疑問題處方”逐項填寫，并將經(jīng)過干預后的“干預結(jié)果”記錄在數(shù)據(jù)庫內(nèi)?，F(xiàn)對數(shù)據(jù)庫中5078張可疑不合理處方及藥師干預結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 我院門診西藥2009－2011年不合理處方登記數(shù)據(jù)庫。不合理處方判定依據(jù):處方管理辦法、藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學 (第17版)》。

1.2 方法 將數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

在抽取的5078張不合理處方中，處方用法用量不適宜的有3811例，占75%;口服β－內(nèi)酰胺類無過敏試驗結(jié)果的有667例，占13%;注射液配伍不當?shù)?15例，占4.2%，診斷與用藥不符112例，占2.2%，重復用藥165例，占3.2%;聯(lián)合用藥不適宜109例，占2.1%。見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計數(shù)據(jù)表

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方［2］。我們對不合理處方及典型案例具體分類。

2.1 抗菌藥物應用不合理情況及干預 一直以來我院對抗菌藥物管理非常重視，實行分級管理，對門診應用抗菌藥物處方定期點評，現(xiàn)將問題描述如下。

2.1.1 β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試不規(guī)范 為了確保青霉素類、頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的安全使用，我院嚴格以藥品說明書為依據(jù)，要求皮試的藥品使用前應進行皮試，并在處方上注明皮試結(jié)果;未要求皮試的口服制劑需詳細詢問患者對此類藥物有無過敏史，并在處方詳細記錄。但有些醫(yī)生對口服青霉素類過敏史不夠重視。這種不合理處方有667例(占13%)，經(jīng)過藥師干預后醫(yī)生都能及時糾正，規(guī)范標注皮試結(jié)果。

2.1.2 案例 抗菌藥物選用不合理:診斷為咽炎，使用第三代喹諾酮莫西沙星，每次1片，每日1次。莫西沙星為我院特殊級別抗菌藥，應用情況一直受到監(jiān)測。咽炎的細菌病原主要是A組鏈球菌，首選青霉素治療，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗菌藥物，如對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類。目前并沒有文獻研究推薦使用莫西沙星治療咽炎。藥師對此案例進行干預，建議使用頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，醫(yī)生采納意見，改為阿奇霉素。

2.2 用法用量不適宜 在不合理處方中用法用量不適宜處方占百分比最高，為75%，處方中經(jīng)常出現(xiàn)的典型案例如下。

案例1，給藥單劑量不適宜:苯磺酸氨氯地平片，每次15 mg，每日1次。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，用于治療高血壓。通?？诜鹗紕┝繛? mg，每日1次，按照藥品說明書的要求，每日劑量最大不超過10 mg，每日1次或分2次服用，也沒有文獻研究記載每日15 mg用于高血壓治療。藥師干預后醫(yī)生采納將劑量改為每次10 mg，每日1次。

案例2，給藥頻次不適宜:氟哌噻噸美利曲辛片，用法每天3次，每日1片。氟哌噻噸美利曲辛是由2種藥物組成的合劑，用于輕、中型焦慮－抑郁－虛弱神經(jīng)衰弱。氟哌噻噸為神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，美利曲辛低劑量時具有興奮性，需在早上服用，如在睡前服用會進一步影響神經(jīng)衰弱、抑郁癥患者的睡眠。因此，此案例每日3次用法不合理，經(jīng)藥師與醫(yī)生溝通干預后，醫(yī)生將用法改為每次2片，早上服用。

案例3，給藥途徑不適宜:5%碳酸氫鈉溶液，靜脈滴注用于耳叮嚀。耳叮嚀可用碳酸氫鈉耳浴沖洗，5%碳酸氫鈉溶液是外用溶液劑，不能用于靜脈給藥，此用法屬于給藥途徑錯誤。藥師干預后醫(yī)生將給藥途徑改為耳浴。

案例4，阿司匹林腸溶片(40 mg)每次100 mg(兩片半)，每日1次。腸溶片劑型如果無劃痕不可掰開服用［3］。藥師干預后醫(yī)生將用量改為每次80 mg(2片)，每日1次。

案例5，克霉唑陰道片(500 mg/片)(凱妮汀)診斷:早孕，陰道炎，用法入陰道每日1次，每次1片?？嗣惯蜿幍榔?500 mg/片)用于霉菌性陰道炎，每療程只需1片，在晚間放入陰道深處。通常1次單劑量治療即可有效清除真菌感染。必要時，亦可3 d后第2次治療。按照美國FDA妊娠用藥分級為C級，妊娠期不推薦使用，該藥品說明書標明孕婦慎用。藥師詢問患者妊娠40 d，陰道炎癥癥狀不明顯，藥師請求醫(yī)生重新考慮是否堅持用此藥，醫(yī)生意見為取消克霉唑陰道片改用其他藥物替代。

案例6，妊娠高血壓用硝苯地平緩釋片，每次10 mg，每日2次。硝苯地平緩釋片按照美國FDA妊娠用藥分級為D級，為妊娠期禁用藥物，妊娠期高血壓可選用拉貝洛爾，藥師干預后醫(yī)生立即改正為拉貝洛爾。

2.3 聯(lián)合用藥不適宜 聯(lián)合用藥指2種或2種以上的藥物聯(lián)合配伍使用，其目的是為了增強療效或減少藥物的不良反應。在許多情況下聯(lián)合用藥是必要的，但如果藥物聯(lián)用不當，可能會引起藥物不良反應的發(fā)生。

案例1，阿奇霉素片，碳酸鋁鎂片。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，碳酸鋁鎂為抗酸劑，后者可降低阿奇霉素的血藥峰濃度，對服用阿奇霉素又需要服用抗酸劑的患者，不應同一時間服用這些藥物，需要合用時，兩藥應該間隔時間給予。藥師對患者進行用藥教育，告知患者阿奇霉素最好空腹服用，且兩藥分開服用以免影響療效。

案例2，辛伐他汀片(舒降之)聯(lián)合煙酸緩釋片(本悅)。辛伐他汀片每次40 mg，gn;煙酸緩釋片每次2 g，gn。兩者均用于高血脂癥。辛伐他汀為HMG－CoA還原酶抑制劑，一般起始量每日10 mg，晚間頓服。每日最大劑量為40 mg。兩者合用可增加橫紋肌溶解癥不良反應發(fā)生率。少數(shù)病例的橫紋肌溶解癥與聯(lián)合應用煙酸(≥1 g/d)和HMGCoA還原酶抑制劑有關。藥師干預后醫(yī)生將辛伐他汀用量改為每次20 mg，煙酸緩釋片每次1 g，每日1次，藥師建議患者最好早上服用煙酸緩釋片，晚上服用辛伐他汀，減少不良反應的發(fā)生。

案例3，胺碘酮片(可達龍)，莫西沙星片(拜復樂)。兩藥合用可能延長一些患者心電圖的QT間期，甚至引起室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速。患者為56歲男性，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，有冠心病史，經(jīng)藥師審核病歷及其各項檢查結(jié)果，認為可以考慮暫不用莫西沙星，改用頭孢二代抗菌治療，干預后醫(yī)生采納了藥師的建議，將莫西沙星改為頭孢克洛。

2.4 注射劑配伍不合理 案例:溶媒配伍不適宜:診斷突發(fā)性耳聾，用前列地爾注射液10μg入10%氯化鈉100mL靜滴。10%氯化鈉為高滲透壓、高張力補鈉液，不適用于突發(fā)性耳聾，且用做注射液溶媒一般用等滲注射液，所以應選用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖做前列地爾注射液的溶媒。

2.5 重復用藥 重復給藥主要指在藥理作用機制相同或相似，不建議聯(lián)合使用的2種或2種以上藥物，聯(lián)合使用會大大增加藥物的不良反應(ADR)發(fā)生。

案例:雙分偽麻片/美撲偽麻片(日夜百服嚀)，布洛芬緩釋片(芬必得)用于發(fā)熱伴關節(jié)痛。前者為復方制劑，主要成分為對乙酰氨基酚500 mg，與布洛芬緩釋片都是非甾體抗炎藥，都具有解熱鎮(zhèn)痛作用。兩者聯(lián)用不能增加解熱及鎮(zhèn)痛效果，而不良反應會大大增加。

3 討論

藥師在審核處方中，發(fā)現(xiàn)問題最多的是用法用量不合理。其中，對于用法用量明顯超出說明書的不合理處方，藥師通常先請醫(yī)生重新審核，改正并加重簽字，大多數(shù)醫(yī)生經(jīng)過審核后，能夠發(fā)現(xiàn)用法用量有錯誤，并及時將用法用量涂改正確后加重簽字，如果醫(yī)生沒有改動處方，藥師會詢問患者的診療過程、用藥史、實驗室檢驗結(jié)果等信息后判斷用法用量是否不適宜，發(fā)現(xiàn)處方用法仍可疑錯誤的藥師會再次跟醫(yī)生詳細溝通，醫(yī)生能夠合理解釋該患者用法用量特殊之處的，藥師要求醫(yī)生雙簽章并正確交代給患者用法。也有部分醫(yī)生只是將錯誤的用法用量加重簽字，而口頭囑咐病人與處方書寫不一致的用法用量，誤導藥師按處方交代錯誤的用法用量。

從不合理處方干預過程中發(fā)現(xiàn)，造成處方不合理的原因主要有以下幾個方面:(1)有些醫(yī)生責任心不強，處方具有法律效力的法制意識淡薄，在長期工作中未能養(yǎng)成對處方的書寫給予足夠的重視。(2)有些醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)保政策，將用法用量加大劑量開具大處方，造成用法用量錯誤。(3)跨科用藥，對于不屬于自己專科的藥物不熟悉，以致藥品規(guī)格、劑量、用法錯誤?；颊叨嗫凭驮\，各?？漆t(yī)生未及時翻閱病歷記錄，造成為患者重復用藥的錯誤。(4)有些新藥臨床使用不多，因此，對其合并用藥的不良反應了解不夠，等等。

我院藥師以全員藥師臨床化為目標，全方位為患者服務為宗旨，利用自己的藥學知識和平時積累的相關臨床專業(yè)知識，為門診患者取藥時逐條審核處方，調(diào)發(fā)藥品并認真向患者交代正確的用法用量。藥師由原來的只能發(fā)現(xiàn)處方中淺顯的不規(guī)范錯誤進步到逐步能審核出存在不適宜藥物相互作用等用藥不合理處方，并且及時反饋與干預，得到了醫(yī)生和患者的肯定，切實做到了“做醫(yī)生的助手，患者的朋友”，確保輔佐醫(yī)生，幫助患者得到安全、有效、經(jīng)濟、合理正確的藥物治療。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號.

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［3］沈英，緩控釋及腸溶劑型藥物是否可掰開服用［J］.中外健康文摘，2011，8(6):370－371.