韓志奎 張秀玲 董振廷 毛 蕾

（河南省人力資源和社會(huì)保障廳 鄭州 450018）

河南大額補(bǔ)充保險(xiǎn)與“大病保險(xiǎn)”異同點(diǎn)分析
——兼論社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展

韓志奎 張秀玲 董振廷 毛 蕾

（河南省人力資源和社會(huì)保障廳 鄭州 450018）

河南省在實(shí)施職工基本醫(yī)保時(shí)，各統(tǒng)籌地區(qū)同步建立了大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度；實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保時(shí)，18個(gè)地級(jí)市中有16個(gè)同步建立大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，自愿參加，個(gè)人（家庭）繳費(fèi)。兩項(xiàng)補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行穩(wěn)定，發(fā)揮了減輕群眾負(fù)擔(dān)的作用。目前社保與商保的矛盾焦點(diǎn)在于混淆與錯(cuò)位，二者均有誤區(qū)。政府應(yīng)該集中精力辦好基本醫(yī)保，充分發(fā)揮其保大病的制度功能；社會(huì)特殊保障需求包括多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該由市場(chǎng)去辦。

大額補(bǔ)充保險(xiǎn)；“大病保險(xiǎn)”

1 問(wèn)題的提出

2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部等六部門(mén)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱六部門(mén)文件），提出在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2013年3月，河南省人民政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》（豫政辦[2013]22號(hào)），旨在貫徹六部門(mén)文件。

按照六部門(mén)文件和省政府的要求，洛陽(yáng)、安陽(yáng)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)，2013年完成試點(diǎn)，2015年全面推行。那么，“大病保險(xiǎn)”推行后，河南實(shí)施多年的城鎮(zhèn)大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大額補(bǔ)充保險(xiǎn)”）何去何從？二者有著怎樣的聯(lián)系與區(qū)別？大額補(bǔ)充保險(xiǎn)多年來(lái)的經(jīng)辦運(yùn)行如何，發(fā)揮了怎樣的作用？省醫(yī)療工傷保險(xiǎn)協(xié)會(huì)組成課題組進(jìn)行了評(píng)估和總結(jié)，以期為下一步的工作提出對(duì)策建議。

表1 河南省大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

表2 河南省大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷水平

2 城鎮(zhèn)大額補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行情況

河南省自1999年實(shí)施基本醫(yī)保制度以來(lái)，為妥善解決基本醫(yī)保最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題，全省各統(tǒng)籌地區(qū)同步實(shí)施了職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度；2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，18個(gè)省轄市中有16個(gè)（周口、許昌未建）建立大額補(bǔ)充保險(xiǎn)。

政策規(guī)定：凡參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可自愿選擇參加大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)從70到132元不等；城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般為成年人每人每年30元，未成年人每人每年10元（見(jiàn)表1）。

大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的支付范圍是：在 “三個(gè)目錄”范圍內(nèi)發(fā)生的超出基本醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。支付標(biāo)準(zhǔn)：按比例限額支付。職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例，18個(gè)省轄市中有16個(gè)達(dá)90%，2個(gè)市80%，支付金額最低的是周口市，為10萬(wàn)元，最高的濮陽(yáng)市達(dá)29萬(wàn)元，加上基本部分，最高可報(bào)銷40萬(wàn)元；居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷比例在60%-90%，最高支付限額從5萬(wàn)元到20萬(wàn)元不等，基本加大額最高可報(bào)銷28萬(wàn)元（見(jiàn)表2）。

2012年，開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的16個(gè)省轄市中，有11個(gè)市的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)資金收支平衡和結(jié)余（見(jiàn)表3）。

全省的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)多采用委托管理方式，即由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收保費(fèi)，代表參保人員集體投保，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審核并支付醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，切實(shí)減輕了參保人員大額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，取得了良好的社會(huì)效益。

表3 河南省大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行情況

3 “大病保險(xiǎn)”與大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的異同點(diǎn)

3.1 相同之處

角色相同。城鎮(zhèn)居民“大病保險(xiǎn)”與大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，都是多層次醫(yī)療保障制度的組成部分。

用處相同。都是對(duì)重大疾病所導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)給予一定補(bǔ)償，減輕參保居民自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

籌資標(biāo)準(zhǔn)基本相同。河南省城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在12-19元之間，而“大病保險(xiǎn)”的年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的6%左右，按照2013年城鎮(zhèn)居民年人均醫(yī)?；I資310元的6%計(jì)算，“大病保險(xiǎn)”的年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為18.6元。

管理模式相同。大額補(bǔ)充保險(xiǎn)主要委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司按照合同約定雙方的責(zé)任和義務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，商保公司負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的審核和支付，自負(fù)盈虧。“大病保險(xiǎn)”要求商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。

3.2 主要區(qū)別

籌資渠道與籌資方式不同。城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)需由參保居民個(gè)人另行繳費(fèi)，自愿參加；“大病保險(xiǎn)”是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鹬邪幢壤齽潛?，強(qiáng)制參加。

保障范圍不同。城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的支付范圍，是發(fā)生在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)并且超過(guò)居民醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，遵守基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的相關(guān)規(guī)定?！按蟛”ｋU(xiǎn)”的支付范圍為發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，且超過(guò)城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入的部分，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限在“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)。

保障水平不同。進(jìn)入城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，河南各統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷比例都在70%以上，最高達(dá)90%?！按蟛”ｋU(xiǎn)”要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

統(tǒng)籌層次不同。目前居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)仍然是縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，“大病保險(xiǎn)”要求實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

4 兩個(gè)城市大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的政策演進(jìn)

4.1 安陽(yáng)市

城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)歷了四個(gè)階段。

第一階段：2008年7月1日至2009年12月31日。籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年30元、未成年人每人每年10元，年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額2萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%，最高報(bào)銷3萬(wàn)元。全市參加大額補(bǔ)充保險(xiǎn)46.93萬(wàn)人，占居民醫(yī)保參保人數(shù)的60.24%，實(shí)際享受大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的174人，占0.03%；大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金收入678.18萬(wàn)元，支出173.21萬(wàn)元，結(jié)余504.97萬(wàn)元，結(jié)余率為74.46%，顯然過(guò)高。

第二階段：2010年1月1日至2011年7月31日。大額補(bǔ)充保險(xiǎn)政策降低了待遇享受的門(mén)檻、提升了最高限額：將第一階段超過(guò)封頂線2萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%調(diào)整為1萬(wàn)元以上，最高報(bào)銷限額由3萬(wàn)元調(diào)整為5萬(wàn)元。結(jié)果，實(shí)際享受人數(shù)增加到914人，占0.28%。大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收不抵支：收入561.83萬(wàn)元，支出729.90萬(wàn)元，結(jié)余-168.07萬(wàn)元，結(jié)余率為-29.91%。

第三階段：2011年8月1日起，進(jìn)一步完善大額補(bǔ)充保險(xiǎn)政策，年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上的實(shí)行分段報(bào)銷：1-3萬(wàn)元、3-5萬(wàn)元、5萬(wàn)元以上的，分別按30%、60%、90%的比例報(bào)銷，最高報(bào)銷限額5萬(wàn)元。與第二階段相比，盡管最高報(bào)銷限額沒(méi)變，但總體報(bào)銷比例略有下降，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金運(yùn)行趨于穩(wěn)定。2012年大額補(bǔ)充保險(xiǎn)參保37.22萬(wàn)人，占居民醫(yī)保參保人數(shù)的59.67%；實(shí)際享受1403人，占0.38%；大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金收入743.73萬(wàn)元，支出595.18萬(wàn)元，結(jié)余148.55萬(wàn)元，結(jié)余率為19.97%。個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。顯然，這次政策調(diào)整比較科學(xué)，特別是分段報(bào)銷政策體現(xiàn)了管理細(xì)化。

第四階段：2013年安陽(yáng)被確定為“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)城市，但繼續(xù)執(zhí)行2012年的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付政策。區(qū)別是：大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)從此更名為“大病保險(xiǎn)”；不再另外收取大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人只繳納基本醫(yī)保費(fèi)，“大病保險(xiǎn)”基金從基本醫(yī)?；鹬袆潛?。

4.2 洛陽(yáng)市

洛陽(yáng)市居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)與安陽(yáng)有相同之處，都是由個(gè)人另行繳費(fèi)，而且從2012年開(kāi)始，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全相同，即18周歲以上成年人每人每年繳費(fèi)30元，學(xué)生、未成年人以及被征地農(nóng)民每人每年繳費(fèi)10元；待遇也比較接近，居民單次住院醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)6000元的，由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按50%給予二次報(bào)銷，年度最高支付限額16萬(wàn)元。2013年被確定為“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)城市，但仍執(zhí)行2012年的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇支付政策。

4.3 兩市大額補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦方式

安陽(yáng)實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)署辦公，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收保費(fèi)，代表參保人員向商業(yè)保險(xiǎn)公司集體投保，商保公司負(fù)責(zé)資金的支付和管理，自負(fù)盈虧。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投資信息系統(tǒng)建設(shè)，與基本醫(yī)保同步即時(shí)結(jié)算。

洛陽(yáng)市通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)及大額補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，自負(fù)盈虧。2011年經(jīng)市政府研究，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)政策做出重大調(diào)整，對(duì)參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“二次報(bào)銷”，商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為盈利率降低，單方面提出不再承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)。此后，城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全部由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

5 思考與建議

化解人民群眾的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要基本保障與多種形式的補(bǔ)充保障共同發(fā)力。這就要求我們正確處理政府與市場(chǎng)、基本醫(yī)保與補(bǔ)充保險(xiǎn)等多方面的關(guān)系，營(yíng)造共同發(fā)力的良好氛圍。我們這里僅就政府與市場(chǎng)的關(guān)系談?wù)剛€(gè)人觀點(diǎn)。

社會(huì)需求是多樣化、無(wú)止境的，世界上沒(méi)有萬(wàn)能政府或無(wú)限責(zé)任政府。從這個(gè)角度說(shuō)，政府只能?；尽Ｒ虼?，保基本不是或主要不是窮與富、錢多錢少的問(wèn)題，而是政府治理社會(huì)的一個(gè)基本原則。具體到醫(yī)療保險(xiǎn)，政府的責(zé)任應(yīng)該管好辦好基本醫(yī)療保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其保大病的制度功能。至于社會(huì)的特殊保障需求包括各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該交給市場(chǎng)去辦。

今天，矛盾的焦點(diǎn)是混淆與錯(cuò)位，社保與商保都有誤區(qū)。

5.1 基本醫(yī)保的功能被無(wú)限延伸

報(bào)銷水平達(dá)到90%以上、最高支付限額達(dá)到幾十萬(wàn)元，仍要大幅提高保障水平。對(duì)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用搞起了平均式的“二次報(bào)銷”，擠占了商保的發(fā)展空間。

5.2 補(bǔ)充保險(xiǎn)不宜由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商保公司“各管一半”

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展了大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)保費(fèi)征繳、信息系統(tǒng)建設(shè)等，并與商保公司聯(lián)席辦公，形成“我中有你、你中有我”的混亂現(xiàn)象。對(duì)此，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該放棄補(bǔ)充醫(yī)保經(jīng)辦，從征繳到支付由商保公司獨(dú)立完成。基本醫(yī)保與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保在于搞好銜接，發(fā)揮合力，決非“各干一半”。

5.3 商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該著眼于特殊需求，走內(nèi)涵發(fā)展之路

商保公司總想從基本保險(xiǎn)中得到部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，沒(méi)有集中精力去研究和滿足社會(huì)的特殊需求，立足點(diǎn)放偏了，應(yīng)該轉(zhuǎn)移重點(diǎn)——自己開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，擴(kuò)大市場(chǎng)份額。這才是商保的內(nèi)涵發(fā)展之路。從基本保險(xiǎn)基金中劃出一塊讓商保公司搞營(yíng)利性經(jīng)辦，加重了社保與商?；煜c錯(cuò)位的程度，商保公司在實(shí)踐中出現(xiàn)的“利大就干、利小則退”的做法也令人擔(dān)憂。

[1]國(guó)家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,人力資源社會(huì)保障部,民政部.關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）[Z].2012.

[2]河南省人民政府辦公廳.關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)（豫政辦[2013]22號(hào)）[Z].2013.

[3]王東進(jìn).研究透徹 遠(yuǎn)離困惑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,60(9):5-8.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Systematic Comparison of Henan Large Supplementary Insurance and “Serious Illness Insurance”——with a Discussion of the Common Development of Social Security

and Commercial Insurance

Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

While the Henan Province implemented the employee basic medical insurance, large supplementary insurance was also established simultaneously in 16 cities in 18, with a policy of voluntary and personal-family based payment. Both of the supplementary insurances were operating stably, alleviated the medical cost burden of citizens. The contradiction between the social security and commercial insurance is the ambiguity of their concepts. The government should concentrate on the basic insurance, realize its function of financial support on serious illness, while the demand of special social security, including various type of supplementary insurance, could be operated by the market.

large supplementary insurance, serious illness insurance

Zhikui Han, Xiuling Zhang, Zhenting Dong, Lei Mao (Department of Human

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-19-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.3

2013-9-6

韓志奎，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，河南省醫(yī)療工傷保險(xiǎn)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保障、人力資源管理。