吳艷艷 苗瑞霞 王 寧

（河南焦作市人民醫(yī)院呼吸科，河南 焦作 454002）

循證護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的干預(yù)效果分析

吳艷艷 苗瑞霞 王 寧

（河南焦作市人民醫(yī)院呼吸科，河南 焦作 454002）

目的 探討預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）有效的護(hù)理措施。方法 選擇 2010 年 7 月至 2012 年 6 月我科收治并使用呼吸機(jī)治療的患者 132 例，隨機(jī)分為對(duì)照組 62 例和干預(yù)組 70 例，分別給予基礎(chǔ)護(hù)理和循癥護(hù)理，觀察 VAP 發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果 干預(yù)組 VAP發(fā)生率為 11.4%（8/70），機(jī)械通氣時(shí)間為（5.3±1.2）d，均顯著短于對(duì)照組（P＜ 0.01）。結(jié)論 實(shí)行積極全面的基礎(chǔ)護(hù)理和循癥護(hù)理，可有效降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。

循證護(hù)理；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），是指患者建立人工氣道或接受機(jī)械通氣48h后并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，一旦發(fā)生VAP，患者極易易造成脫機(jī)困難，延長治療時(shí)間[1]。機(jī)械通氣是呼吸內(nèi)科治療各種原因所致的呼吸功能障礙的常用方法，根據(jù)患者群體等的不同，VAP發(fā)病率可達(dá)9%～70%。為提高臨床預(yù)后水平，控制VAP發(fā)生率，我科自2010年7月至2012年6月對(duì)70例機(jī)械通氣患者試用循證護(hù)理方法，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2012年6月我科收治并使用呼吸機(jī)治療的患者132例，全部病例均符合機(jī)械通氣的適應(yīng)證。依照隨機(jī)數(shù)字表法，132例患者分為干預(yù)組70例和對(duì)照組62例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)性疾病情況等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均給予呼吸機(jī)管理、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)行相關(guān)的循癥護(hù)理。

1.2.1 循癥問題

嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)患者情況，全面掌握現(xiàn)存的或潛在的VAP危險(xiǎn)因素，確定循癥護(hù)理問題如確定誘發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素，預(yù)防定植菌傳播問題等。

1.2.2 循癥支持

依據(jù)循證問題和患者需求，組織循癥護(hù)理小組對(duì)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)地評(píng)價(jià)，制定確實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1.2.3 實(shí)施循證護(hù)理措施

①嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，阻斷傳染環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員侵入性操作前后使用乙醇復(fù)方手消毒液按六步洗手法洗手，按規(guī)定穿戴口罩、手套、隔離衣等；實(shí)行無陪護(hù)制度，嚴(yán)格控制家屬探視次數(shù)及時(shí)間，防止發(fā)生交叉感染；病室溫度保持在18～20℃，相對(duì)濕度保持在50%～60%，每日開窗通風(fēng)4～6次，15min/次，部分病區(qū)可行層流式通氣，每日進(jìn)行紫外線循環(huán)風(fēng)照射2次，30min/次，嚴(yán)格空氣消毒，要求空氣中細(xì)菌含量＜200cfu/m3。②口咽部護(hù)理。每日給予口腔護(hù)理兩次，保證氣囊充氣的情況下選用口腔沖洗法，根據(jù)患者口腔pH值變化選用合適的口腔護(hù)理液：pH＞7.0時(shí)選用2%～3%的硼酸溶液；pH=7.0時(shí)用1%～3%的過氧化氫溶液；pH＜7.0時(shí)可用2%的碳酸氫鈉溶液。機(jī)械通氣治療超過48h的患者每日作口腔咽部及痰液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病原菌針對(duì)性地選用抗生素藥物。③吸痰護(hù)理。定時(shí)吸痰改為按需吸痰，呼吸窘迫、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高或者血氧飽和度驟降時(shí)要立即吸痰，吸痰前給予純氧，吸痰時(shí)間每次不超過15s。痰液粘稠用吸痰管難以吸出或有痰痂者，可將2%碳酸氫鈉溶液1～3mL氣管內(nèi)滴入，混合震動(dòng)、間斷反復(fù)多次沖洗，將吸氧濃度調(diào)整至100%接呼吸機(jī)，1.5min后再行吸痰。④情志護(hù)理。評(píng)估患者臨床資料，靈活地運(yùn)用語言和肢體語言與患者進(jìn)行溝通，使用鼓勵(lì)性、安慰性以及帶有積極暗示性的話語，耐心、細(xì)致地疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，為患者提供良好的心理支持，提高治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組VAP發(fā)生情況及機(jī)械通氣時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]：①定義：使用呼吸機(jī)超過24h或拔管48h之內(nèi)，肺部浸潤性陰影擴(kuò)大或出現(xiàn)新的浸潤性陰影；②病原學(xué)檢查：下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；③呼吸道有膿性分泌物，體溫≥38℃，WBC＜4.0×109/L或10.0×109/L。符合第1條、第2條或第1、3條者即可確診為VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(χ—±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

干預(yù)組VAP發(fā)生率為11.4%（8/70），對(duì)照組VAP發(fā)生率為41.9%（26/62）；干預(yù)組、對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間分別為（5.3±1.2）d、（10.6 ±2.0）d，比較差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)結(jié)果比較（χ—±s）

3 討 論

循證護(hù)理把遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念引入到醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，其核心就是推動(dòng)以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理觀念向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理的方向發(fā)展。進(jìn)行預(yù)防呼吸機(jī)使用患者發(fā)生VAP的干預(yù)護(hù)理前，護(hù)理人員將VAP的發(fā)病機(jī)制總結(jié)為病原侵襲機(jī)會(huì)增多和機(jī)體防御機(jī)制受損兩個(gè)方面。其中病原侵襲下呼吸道感染可分為外源性、內(nèi)源性途徑兩部分[3]。外源性途徑是指外界細(xì)菌生物被膜脫落碎片或者污染物的吸入，病原菌主要來自醫(yī)療裝置、病室環(huán)境，以及患者與醫(yī)護(hù)人員或其他患者之間的細(xì)菌交叉?zhèn)鞑?；?nèi)源性途徑主要是指口咽部定植菌群失調(diào)、病原菌在口腔部位定植增加等因素，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應(yīng)用往往會(huì)導(dǎo)致耐藥性菌株增殖，影響抗生素藥物療效，因此，定期檢測作口腔咽部及痰液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病原菌調(diào)整藥物就顯得尤為重要了。此外患者本身的基礎(chǔ)性疾病如慢性肺部疾病、呼吸窘迫綜合征，以及體質(zhì)較差、負(fù)性情緒明顯等因素也是誘發(fā)VAP的重要原因[4]。

基于循癥問題的分析，本研究從病室環(huán)境、無菌操作、口腔管理、情志護(hù)理等多方面入手進(jìn)行VAP的預(yù)防。比較研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組通過改善病室的舒適度和無菌度，注重口咽部管理、積極開展病原體監(jiān)測等措施，有效降低了使用呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。由此表明，實(shí)行積極全面的基礎(chǔ)護(hù)理和循癥護(hù)理，可有效降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。

[1]王玲娣.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素與護(hù)理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(16):3477-3479.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,7(15):460-465.

[3]廖常菊,張會(huì)禮,明淑蘭,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎痰菌譜及相關(guān)感染路徑分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(1):38-40.

[4]任燕華,楊瓊.多元化心理護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療后期撤機(jī)困難中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(15):7-8.

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