張醫(yī)生：

我父親70多歲了，去年因身體浮腫去醫(yī)院檢查，查出患有糖尿病，一直在吃藥，最近發(fā)生了一次高滲性昏迷，全家人為此都感到很緊張。請(qǐng)問：該如何預(yù)防高滲性昏迷的發(fā)生？

江西 賀煒

賀煒讀者：

糖尿病病人并發(fā)感染、胃腸疾患和服用某些有升高血糖作用的藥物及進(jìn)食過多鮮橘水等，均可造成血糖明顯升高，使失水進(jìn)一步加重，形成高血滲透壓。這時(shí)組織細(xì)胞內(nèi)的水分被吸到細(xì)胞外來，造成細(xì)胞不同程度的脫水，影響身體各種細(xì)胞發(fā)揮正常功能。當(dāng)腦細(xì)胞脫水嚴(yán)重時(shí)，即可發(fā)生功能紊亂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。這就叫作糖尿病非酮癥高滲性昏迷。

發(fā)生高滲性昏迷的主要基礎(chǔ)，也是胰島素呈絕對(duì)或相對(duì)性不足，對(duì)抗胰島素作用的激素增多。但為什么病人出現(xiàn)高血糖、高滲透壓而血酮不增多，原因仍不清楚。推測患者體內(nèi)留有一定量的胰島素，抑制脂肪分解，此外，高血糖和高滲透壓本身也可能抑制酮體生成。

高滲性昏迷的表現(xiàn)如何？

本病有其固有特點(diǎn)。多見于60歲以上輕型糖尿病人，一般無酮癥酸中毒史，部分病人甚至無糖尿病史，而以本病首先就醫(yī)，經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)患糖尿病，確診為高滲性昏迷。通常起病甚為緩慢，煩渴、多飲、多尿等癥狀加?。挥捎谕瑫r(shí)并存的高熱、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等使脫水進(jìn)一步加劇，病人漸漸出現(xiàn)表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，局部或全身抽搐、失語或偏癱等，直至昏迷；早期多尿，晚期少尿；皮膚黏膜干燥，血壓下降；也可出現(xiàn)幻覺、胡言亂語等精神癥狀。

血液化驗(yàn)：血糖常大于33.3mmol/L（600毫克%），有時(shí)可高達(dá)266.67mmol/L（4800毫克%）；血鈉高于155mmol/L，血尿素氮升高；血滲透壓一般大于350毫滲量/L。而血酮及血pH大多正常。當(dāng)血糖大于33.3mmol/L、血鈉大于155mmol/L、血滲透壓大于350毫滲量/L時(shí)，即可診斷本癥。血滲透壓可借助機(jī)器測定，也可用下列公式推算：血滲透壓=2（血鈉+鉀）+血糖+血尿素氮（均以mmol/L為單位）。

高滲性昏迷的防治

有一點(diǎn)必須指出，本病是完全可以預(yù)防的。具體的預(yù)防措施如下：

（1）本病多發(fā)生于老年輕型糖尿病患者，有一部分人起病前甚至還不知道患有糖尿病，故有必要提高警惕。已明確診斷的病人，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行飲食治療，按規(guī)則使用降血糖藥物；未診斷為糖尿病的老年人，必須每年常規(guī)檢查血糖、尿糖。因老年人患糖尿病的比例極高，通過體檢可以發(fā)現(xiàn)一部分無癥狀性糖尿病患者。

（2）老年糖尿病患者要慎用引起血糖升高的藥物，例如雙氫克尿噻，苯妥英鈉、腎上腺皮質(zhì)激素等。要特別注意限制進(jìn)食含糖飲料。有的病人在住院期間發(fā)生本癥，是因?yàn)楹榷嗔擞H友饋送的橘子水等。

（3）當(dāng)糖尿病并發(fā)胃腸道疾患、高熱等時(shí)，積極處理，予以補(bǔ)液，應(yīng)用胰島素降低血糖。同時(shí)存在甲亢、庫欣氏綜合征及肢端肥大癥的病人，由于均為對(duì)抗胰島素的激素增多，要嚴(yán)密進(jìn)行觀察，預(yù)防本病的發(fā)生。

本病的治療要點(diǎn)是快速糾正身體的嚴(yán)重脫水狀況。積極去除誘發(fā)因素，并積極預(yù)防治療過程中可能發(fā)生的低血糖和休克。一般可快速給予低滲鹽水，有休克者則給等滲鹽水，迅速補(bǔ)充血容量，維持正常的循環(huán)狀態(tài)。積極糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用小劑量胰島素。還要注意并發(fā)癥的治療，由于并發(fā)癥多，且患者多為老年人，因此病死率較高，可達(dá)40%～50%。

（江西 張燕華）