劉敬聘 秦坤明 王仁生 黃衛(wèi)慶 黃 麗 雷海芳 王 敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院伽瑪?shù)吨委煵浚瑥V西 南寧 530021）

旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)疾病2205例臨床報(bào)道

劉敬聘 秦坤明 王仁生 黃衛(wèi)慶 黃 麗 雷海芳 王 敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院伽瑪?shù)吨委煵浚瑥V西 南寧 530021）

目的 評(píng)估旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)叮é?刀）治療顱內(nèi)疾病的臨床療效。方法 用1.5T GE MRI定位，以2～3mm的層厚掃描獲得定位圖像，用Super Plan 2.5/3.0治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)治療方案，設(shè)靶點(diǎn)1～13個(gè)，以35%-75%的等劑量曲線包繞靶區(qū)，周邊劑量為8-98GY，以Masep新一代旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)蹲鲋委煟?002年3月至2012年10月共收治2783例顱內(nèi)疾病患者，其中2205例獲完整隨訪，男1212例，女993例。結(jié)果 隨訪時(shí)間為3～127個(gè)月，平均58.30個(gè)月。伽瑪?shù)吨委煾鞣N顱內(nèi)疾病有效率為：良性腫瘤88.57%（922/1041），惡性腫瘤83.59%（494/591），腦血管畸形85.92%（360/419），功能性疾病85.06%（131/154），5例于伽瑪?shù)缎g(shù)后因腦水腫或腫瘤復(fù)發(fā)而行手術(shù)開顱減壓或切除腫瘤，12例因病灶太大或多發(fā)病灶而行2～5次伽瑪?shù)吨委?。結(jié)論 旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)秾?duì)顱內(nèi)良、惡性腫瘤及腦血管畸形、功能性疾病有明確療效，已成為神經(jīng)外科重要治療手段。

伽瑪?shù)?；顱內(nèi)疾??；放射外科手術(shù)；療效

我院伽瑪?shù)吨行淖?002年3月至2012年10月運(yùn)用Masep新一代旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)疾病患者共2783例，其中2205例獲得完整隨訪，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2205例患者，男1212例，女993例；年齡4～82歲，平均45.32歲。全部患者均經(jīng)CT、MRI、MRA及DSA等影像學(xué)檢查，其中421例腫瘤患者為術(shù)后患者，有病理診斷，其中有垂體瘤81例，聽神經(jīng)瘤67例，腦膜瘤58例，顱咽管瘤27例，三叉神經(jīng)鞘瘤5例，其他良性腫瘤11例；膠質(zhì)瘤80例，腦轉(zhuǎn)移瘤45例，松果體區(qū)瘤34例，其他惡性腫瘤10例。腦血管畸形患者共有419例，均有DSA/MRI/MRA診斷， 其中203例為栓塞術(shù)后殘留。余1365例根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)診斷，良性腫瘤792例，惡性腫瘤422例，功能性疾病154例。

1.2 治療方法

常規(guī)消毒，局麻或全麻下安裝定位頭架，盡量將病灶位于頭架的三維中心點(diǎn)。以GE 1.5T MRI薄層掃描，層厚2～3mm，層距0～0.5mm，根據(jù)需要作加強(qiáng)、壓脂、3D、MRA或/和功能顯像，特別是未有病理診斷的患者，做較全面的掃描有利于診斷及鑒別診斷。經(jīng)網(wǎng)線傳輸圖像，用Super Plan2.5/3.0治療計(jì)劃系統(tǒng)作治療規(guī)劃，對(duì)患者頭皮、靶區(qū)、敏感功能區(qū)進(jìn)行勾畫并三維重建，恰當(dāng)?shù)剡x擇靶點(diǎn)、準(zhǔn)直器、權(quán)重和劑量，靶點(diǎn)數(shù)為1～13個(gè)，包繞病灶周邊的等劑量曲線選35%～75%，周邊劑量給予8～98GY，經(jīng)多個(gè)醫(yī)師核準(zhǔn)、優(yōu)化規(guī)劃，使用Masep新一代旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療，術(shù)畢卸去頭架，止痛、脫水等輔助治療。

1.3 隨訪及療效評(píng)定

①隨訪：所有病例2年內(nèi)均要求每6個(gè)月復(fù)查1次，惡性腫瘤3～6個(gè)月復(fù)查1次，1年內(nèi)至少?gòu)?fù)查1次CT或MRI或DSA，功能性垂體腺瘤同時(shí)還查垂體激素值及MRI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化。2年后每年復(fù)查1次，以患者到治療部復(fù)查為主，輔以信件及電話隨訪。②療效評(píng)定：良惡性腫瘤：影像學(xué)檢查示瘤體縮小、消失或體積無改變但有失增強(qiáng)效應(yīng)或中心壞死為有效；腫瘤進(jìn)行性增大，臨床癥狀體征加重為無效。腦血管畸形：影像學(xué)復(fù)查示畸形血管巢部分或完全閉塞為有效。功能性疾?。阂耘R床癥狀緩解或明顯改善為有效。

2 結(jié) 果

本組2205例患者在伽瑪?shù)缎g(shù)后3～127個(gè)月獲得系統(tǒng)隨訪，平均隨訪時(shí)間為58.30個(gè)月。其中5例于伽瑪?shù)缎g(shù)后因腦水腫或腫瘤復(fù)發(fā)而行手術(shù)開顱減壓或切除腫瘤，12例因病灶太大或多發(fā)病灶而行2～5次伽瑪?shù)吨委?。各種顱內(nèi)疾病有效率為：良性腫瘤88.57%，惡性腫瘤83.59%，腦血管畸形85.92%，功能性疾病85.06%，無1例伽瑪?shù)吨委熤苯又滤啦±?。各種疾病治療規(guī)劃、種類及療效隨訪見表1～表5。

3 討 論

伽瑪?shù)赌芫_定位照射部位，劑量高度集中，邊緣劑量陡然降低，每離開靶區(qū)1mm劑量下降10%～20%，能一次性毀損病灶，同時(shí)保護(hù)周圍正常組織，是一種簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)的治療方法，且對(duì)患者體質(zhì)條件要求不高，近年來越來越被廣大患者接受。隨著放射影像技術(shù)即CT、MRI、DSA、PET等迅速發(fā)展，以及圖像傳輸系統(tǒng)、治療規(guī)劃系統(tǒng)的發(fā)展和伽瑪?shù)吨委熤鳈C(jī)硬件系統(tǒng)的不斷升級(jí)，伽瑪?shù)吨委燁I(lǐng)域在不斷擴(kuò)大，臨床治療病例也不斷增多。因?yàn)橛辛瞬粩嗫偨Y(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，使治療后并發(fā)癥越來越少，臨床療效越來越好，今已成為神經(jīng)外科的重要治療手段。

伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)疾病的一個(gè)主要問題是嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，否則會(huì)產(chǎn)生不良后果，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 。對(duì)于嚴(yán)重高顱壓患者，有明顯占位效應(yīng)的腫瘤，大腦凸面及易于開顱手術(shù)切除的病灶都應(yīng)首選手術(shù)治療，病灶φ＞3.5cm一般不首選γ-刀治療。而位于腦深部或重要功能區(qū)，難以手術(shù)切除或創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥嚴(yán)重，術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)，不能耐受手術(shù)者可選擇γ-刀治療，以及內(nèi)科治療無效或有不良反應(yīng)的功能性疾病者也可選擇γ-刀治療。對(duì)于位于腦深面、顱底區(qū)、單發(fā)、φ＜3cm的病灶，尤其適于γ-刀治療。

表1 各種顱內(nèi)疾病的治療規(guī)劃

表2 良性腫瘤隨訪結(jié)果

表3 惡性腫瘤的隨訪結(jié)果

表4 腦血管畸形的隨訪結(jié)果

表5 功能性疾病的隨訪結(jié)果

對(duì)于垂體瘤的γ-刀治療，國(guó)內(nèi)孟喜軍等[1]報(bào)道176例，總有效率達(dá)93%，腫瘤縮小或消失為60%，功能性腺瘤激素水平控制率達(dá)88%。本組垂體瘤患者γ-刀治療有效率達(dá)90.48%，激素水平控制率為85.66%，有些功能性腺瘤患者術(shù)后激素水平下降較慢，需配合藥物治療。為了保護(hù)視力，對(duì)于瘤體已壓迫視交叉或瘤體與視交叉間距＜3mm者，最好先選擇外科手術(shù)治療，γ-刀治療時(shí)視神經(jīng)照射劑量應(yīng)＜10Gy。功能性腺瘤，尤其是微腺瘤，周邊劑量要達(dá)30 Gy以上方可有效控制激素水平，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道25-35 Gy相仿[2-3]。腦膜瘤為常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，多緩慢生長(zhǎng)，邊界清楚，影像強(qiáng)化明顯，γ-刀治療易于定位。傅相平等[4]報(bào)道148例腦膜瘤γ-刀治療有效率為88.5%，Polloc等[5]報(bào)道γ-刀對(duì)腦膜瘤控制率達(dá)90%。本組隨訪265例有效率達(dá)85.28%。腦膜瘤由于血管豐富，γ-刀術(shù)后并發(fā)腦水腫較常見，對(duì)于竇旁、鐮旁、大腦凸面以及術(shù)前有明顯瘤周水腫者，治療劑量宜適當(dāng)稍低，并盡量保護(hù)周圍靜脈竇組織，術(shù)后輔以脫水治療。本組有20例術(shù)后脫水治療0.5～1個(gè)月，其中1例頑固性水腫半年，劇烈頭痛伴嘔吐，經(jīng)開顱減壓后緩解。聽神經(jīng)瘤由于部分患者瘤體緊壓腦干和面神經(jīng)，開顱手術(shù)容易致患者面癱以及為保護(hù)腦干而術(shù)后殘留，而γ-刀能更好地保存患者聽力和面神經(jīng)功能。李仲冕等[6]報(bào)道93例聽神經(jīng)瘤γ-刀治療控制率為92.5%。本組控制率為90.26%，12例術(shù)后輕度面麻，無1例面癱，37例聽力改善。

顱內(nèi)惡性腫瘤大部分對(duì)放射線敏感，無論是生殖細(xì)胞瘤還是轉(zhuǎn)移瘤γ-刀治療均取得較好療效，特別是對(duì)于多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤，開顱手術(shù)難以完全摘除，普通放療及化療大部分達(dá)不到控制腫瘤效果，在有效控制原發(fā)病灶的同時(shí)，γ-刀不失為一種最有效的方法。李曉鐘等[7]認(rèn)為γ-刀可作為腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方法。吳聲伶等[8]報(bào)道582例腦轉(zhuǎn)移瘤近期有效率達(dá)96.9%，認(rèn)為腫瘤控制率與病灶大小及周邊劑量在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān)。本組有效率為83.59%，因大部分患者都經(jīng)放、化療無效或轉(zhuǎn)夠移灶較多，影響γ-刀療效，但治療后一定程度上提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，γ-刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤后影像檢查出現(xiàn)新病灶的可能性：?jiǎn)伟l(fā)病灶占13%，2～3個(gè)病灶占34%，4～5個(gè)占100%，因此病灶越多療效越差。腦膠質(zhì)瘤的γ-刀治療多年來療效不甚理想，許多醫(yī)師持保守態(tài)度，戴勤弼等[10]報(bào)道48例有病理確診的膠質(zhì)瘤，其中低級(jí)別的有效率達(dá)84.6%，而總有效率只有66.7%，不主張將γ-刀作為高度惡性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的唯一輔助治療，而應(yīng)作為普通放療的增量手段。因膠質(zhì)瘤呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，影像學(xué)上難以確定其亞臨床邊界，γ-刀術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此于新等[11]認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤的γ-刀治療應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)征：①腫瘤位于手術(shù)高危險(xiǎn)區(qū)且不能切除的Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②直徑不超過35mm，邊界清楚；③手術(shù)無法徹底切除的瘤床基底；④患者因諸多因素不能接受手術(shù)或放、化療并堅(jiān)持要試用γ-刀治療者。本組143例膠質(zhì)瘤中有78例為術(shù)后殘留患者，余65例瘤體也較小，因此取得87.41%的較好療效。位于松果體區(qū)的生殖細(xì)胞瘤、松果體瘤對(duì)放射線敏感，且松果體區(qū)處于腦深部，γ-刀不失為治療該區(qū)腫瘤的最佳選擇，有文獻(xiàn)報(bào)道[12]應(yīng)用γ-刀治療松果體區(qū)腫瘤控制率可達(dá)100%。本組128例控制率為80.47%，這與該組病例部分瘤體較大、緊靠中腦頂蓋區(qū)而處方劑量相對(duì)偏低有關(guān)。

伽瑪?shù)秾?duì)腦血管畸形的治療是近20年開展的新療法，近年已迅猛發(fā)展，尤其是如今MRA、DSA的普遍開展，對(duì)腦血管畸形的診斷、定位起到巨大幫助，促使γ-刀在這一領(lǐng)域的應(yīng)用取得很好療效。特別是對(duì)于難以穿刺栓塞的小型、隱性AVM及栓塞術(shù)后殘留病灶，γ-刀更顯示其不可缺或的作用。根據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，γ-刀治療后2年，AVM的完全閉塞率為80%～90%，周東學(xué)等[12]報(bào)道104例AVM患者γ-刀術(shù)后2年完全閉塞74例，部分閉塞27例，總有效率為97.1%。本組314例平均隨訪58.3個(gè)月，有效率為92.04%，由于AVMγ-刀術(shù)后18個(gè)月方達(dá)最大療效，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，有效率應(yīng)該會(huì)稍有提高。對(duì)于體積巨大的AVM，γ-刀可采取容積分割治療，對(duì)于治療后有殘留的血管巢，可進(jìn)行重復(fù)治療，以提高閉塞率[13]。

現(xiàn)代的MRI技術(shù)能清晰顯示三叉神經(jīng)根，使三叉神經(jīng)痛的γ-刀治療能精確定位。趙普學(xué)等[14]報(bào)道150例三叉神經(jīng)痛患者首次治療有效率為88%，18例再次治療，1例治療3次，總有效率達(dá)99.3%。本組146例中僅11例治療2次，總有效率為93.15%，術(shù)后7例患者有輕度同側(cè)面麻，98例無需再服止痛藥，總體療效較理想。隨著PET及功能性MRI（fMRI）的開展，對(duì)原發(fā)性癲癇、帕金森病等功能性疾病的診斷、定位越來越準(zhǔn)確，γ-刀在此領(lǐng)域有望長(zhǎng)足發(fā)展。

伽瑪?shù)蹲砸M(jìn)中國(guó)20余年來，技術(shù)日趨成熟，治療領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大，特別是新一代旋轉(zhuǎn)式γ-刀的問世，使治療更簡(jiǎn)便，療效更理想。本組隨訪2205例γ-刀術(shù)后患者，部分患者經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，顯示了γ-刀治療效果滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥，不失為顱腦疾病治療的好方法。

[1] 孟喜軍,李文濤,劉守勛,等.立體定向伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,17(5):305-306.

[2] Hoybye C,Grenback E,Rahn T,et al.Adrenocorticopic hormoneproducing pituitary tumors: 12-to-22-year follow-up after treatment with stereotactic radiosurgery[J].Neurosurgery,2001,49(2):284-292.

[3] Tatsuya K,Yoshihisa K,Yoshimasa M.Gamma knife radiosurgery in the treatment of Cushing disease: long-term results[J].Neurosurgery,2002,97(5):422-428.

[4] 傅相平,吳鴻勛,梁軍潮,等.伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤148例臨床分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,200,5(3):142-144.

[5] Pollock BE,Stafford SL,Link MJ.Gamma knife radiosurgery for skull base meningiomas[J]. Neurosurg Clin N Am,2000,11(4):659-666.

[6] 李仲冕,陳群,陳波,等.伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2004,1(4):359-360.

[7] 李曉鐘,許建新.伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2004,13(4):246-248.

[8] 吳聲伶,劉德平,陳剛,等.伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤(附582例報(bào)告)[J].中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志,2004,2(3):162-165.

[9] 拜文濤,潘綿順,劉濤,等.伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤(附72例報(bào)告)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,17(4):221-223.

[10] 戴勤弼,沈光建,耿明英,等.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤伽瑪?shù)吨委煹寞熜c影響因素[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(12):531-532.

[11] 于新,劉宗惠,周東學(xué),等.旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)对谏窠?jīng)外科的應(yīng)用(附2895例臨床分析)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(6):441-446.

[12] Kondziolka D,Hadjipanayis CG,Flickinger JC,et al.The role of radiosurgery for the treatment of pineal parenchymal tumors[J]. Neurosurgery,2002,51(4):880-889.

[13] 周東學(xué),劉宗惠,杜吉祥,等.旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形254例[J].中國(guó)腦血管雜志,2004,1(2):57-62.

[14] Karlsson B,Kihlstrom L,Lindquist C,et al.Gamma knife surgery for previously irragiated arteriovenous malformations,Neurosurgery,1998,42(1):1-6.

[15] 趙普學(xué),許自強(qiáng),安全.伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛150例療效觀察[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(1):77-78.

Clinical Report of 2205 cases of Rotating Gamma Knife Treatment of Intracranial Diseases

LIU Jing-pin, QIN Kun-ming, WANG Ren-sheng, HUANG Wei-qing, HUANG Li, LEI Hai-fang, WANG Min
(Gamma Knife Surgery Department, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China)

Objective To evaluate the effects of gamma knife radiosurgery in intracranial diseases. Methods The 2-3mm slice thickness images were performed by GE 1.5T MRI scanners, and dosage planning was made using Super Plan 2.5/3.0 system, marginal does were ranged from 8 to 98Gy with isdose lines ranged from 35%-75%, the isocenters ranged from 1 to 13, treated with Masep new style rotating gamma knife. During March 2002 to October 2012, 2783 patients with intracranial diseases were treated in our center, and 2205 patients, containing 1212 male and 993 female, integrated followed up were enrolled in the study. Results The following up duration was 3 months to 127 months(average 58.30 months) after γ-knife treatment. The effective rate of γ-knife treatment in different diseases was follows: benign tumors 88.57%(922/1041), malignant tumors 83.59%(494/591), cerebrovascular malformations 85.92%(360/419), functional diseases 85.06%(131/154). Five patients were performed craniotomy for cerebral edema decompression or recurrent tumor resection.And 12 patients were treated 2-5 times for the niduses too big or too more. Conclusion The treatment of rotating γ-knife radiosurgery in intracranical benign tumors, malignant tumors, artereovenous malformation and functional diseases is effective. Thus it is an important therapentic approach in neurosurgery.

Gamma knife; Intracranical diseases; Radiosurgery; Effectiveness of treatment

R749.1+1

B

1671-8194（2013）21-0046-03