卞晉榮

（無錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 無錫 214045）

原發(fā)性小腸腫瘤41例診治體會

卞晉榮

（無錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 無錫 214045）

目的 總結(jié)原發(fā)性小腸（空、回腸）腫瘤的臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)。方法 對1999年至2012年收治的經(jīng)手術(shù)治療、病理確診的41例原發(fā)性空、回腸腫瘤進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組病例良性11例、惡性30例，發(fā)生在空腸16例，回腸25例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、消化道出血、腸梗阻等，術(shù)前確診率低，但近來有所提高，CT、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查、PET-CT等對小腸腫瘤診斷有意義。結(jié)論 小腸腫瘤無特異性臨床特征。CT、PET-CT、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查有助于早期診斷。

小腸腫瘤；空回腸；早期診斷

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低，無特異性的臨床表現(xiàn)，尤其是空、回腸腫瘤，因解剖位置特殊，診斷困難，易引起誤診，影響療效?，F(xiàn)就我院1999年至2012年收治的經(jīng)手術(shù)治療、病理確診的41例原發(fā)性小腸腫瘤總結(jié)報道如下。

1 一般資料

本組男23例，女18例，發(fā)病年齡25～80歲，中位年齡58.2歲，病程4h～6年。主要臨床表現(xiàn)有腹痛，腹部包塊，消化道出血，腸梗阻，其次可有消瘦，乏力，食欲不振，低熱等，如發(fā)生完全性腸梗阻或并發(fā)消化道穿孔，伴有急性腹膜炎表現(xiàn)。本組術(shù)前行消化道鋇餐檢查7例，1例示不全性腸梗阻；DSA檢查3例，2例提示小腸出血；CT檢查24例，17例發(fā)現(xiàn)有小腸占位病灶；2例行膠囊內(nèi)鏡檢查提示小腸腫瘤；1例小腸鏡檢查提示間質(zhì)瘤（術(shù)后病理為血管脂肪瘤）；1例PTE-CT提示小腸惡性腫瘤；4例為腹部其他手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。術(shù)前定位確診20例。

治療本方面組12例診斷為腸梗阻、3例診斷為消化道穿孔、1例診斷為消化道出血急診手術(shù)，5例診斷腹部包塊行剖腹探查，21例診斷小腸腫瘤擇期手術(shù)。本組良性腫瘤11例，全部行腫瘤切除小腸吻合術(shù)，惡性腫瘤行根治性切除18例，姑息性腸切除9例，2例腫瘤與后腹膜浸潤無法切除行腸吻合術(shù)，1例小腸多發(fā)惡性淋巴瘤范圍廣，且無梗阻，僅取病理檢查；結(jié)果1例高齡惡性淋巴瘤患者術(shù)后全身衰竭死亡，1例腺癌穿孔術(shù)后自動出院，余手術(shù)康復(fù)。見表1和表2。

表1 41例小腸腫瘤病理類型、發(fā)生部位及主要臨床表現(xiàn)

表2 早年組與近年組術(shù)前確診及急診手術(shù)

2 討 論

原發(fā)性小腸腫瘤約占消化道腫瘤的5%，小腸惡性腫瘤約占胃腸道惡性腫瘤1%～2%[1]，各家報道不一，可來源各類小腸組織，惡性腫瘤多于良性腫瘤，回腸多于空腸，本組良性11例，惡性30例；空腸16例，回腸25例。原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低于胃和大腸，但小腸腫瘤早期確診困難，發(fā)現(xiàn)時大多已屬晚期，惡性腫瘤手術(shù)后預(yù)后差，除十二指腸乳頭部腫瘤因早期出現(xiàn)黃疸等癥狀，能通過十二指腸鏡觀察及獲得病理檢查明確診斷外，空回腸腫瘤的術(shù)前確診率低，療效差，現(xiàn)就小腸腫瘤的早期診斷及治療進(jìn)行討論。

2.1 診斷

小腸腫瘤的診斷主要依靠放射學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查。①放射學(xué)檢查：腹部平片：對于小腸腫瘤本身無判斷價值，對小腸腫瘤引起的腸梗阻和消化道穿孔有診斷價值，本組9例急腹癥手術(shù)的患者行腹部平片檢查，6例為腸梗阻表現(xiàn)，3例有膈下游離氣體（但無法確診由小腸腫瘤所致）?？诜^餐造影，由于小腸迂曲，腸管蠕動快，且多數(shù)小腸腫瘤生長為外生型，陽性率低，且與檢查者的技術(shù)有關(guān)，本組7例僅1例提示不全性腸梗阻，文獻(xiàn)報道陽性率不一，對小腸腫瘤的診斷幫助不大。CT對小腸腫瘤的定位定性診斷有較大作用，克服了小腸造影腸管重疊的影響，能立體顯示腹腔圖像，本組病例24例行CT檢查，17例提示小腸腫瘤，文獻(xiàn)報道陽性率可達(dá)90%[2]，特別是多排螺旋CT，提高了對細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨能力，能顯示小腸腫瘤偏心性、非對稱性腸壁增厚、分葉狀軟組織塊影、富血管性等特征，能檢測＞2cm的腫塊[2]，同時顯示小腸腫瘤的伴發(fā)征象，如腸梗阻，腸套疊，系膜淋巴結(jié)腫大、肝轉(zhuǎn)移、對周圍血管結(jié)構(gòu)、臟器的壓迫、侵犯等征象，有利于腫瘤分期和制定進(jìn)一步治療方案，但對于縮窄性生長的小腸腫瘤易漏診，本組有1例空腸起始部腺癌致高位腸梗阻，誤診為腸系膜上動脈壓迫綜合征。DSA對小腸出血性及富血管性腫瘤有較高的檢出率，且在檢查同時能進(jìn)行血管栓塞治療，但有一定創(chuàng)傷。本組3例出血患者行DSA檢查，有2例見造影劑外溢。PET-CT可以根據(jù)腫瘤內(nèi)部糖代謝情況，判斷小腸腫瘤的良惡性、確定腫瘤單反或多發(fā)，區(qū)分腫瘤壞死、疤痕組織或腫瘤復(fù)發(fā)等，對小腸惡性腫瘤的敏感性為94.2%，診斷準(zhǔn)確率為90%[5]。本組1例PET-CT檢查診斷為小腸惡性腫瘤，術(shù)后病理為惡性間質(zhì)瘤。②內(nèi)鏡檢查：對于以消化道出血為表現(xiàn)的小腸腫瘤電子胃鏡和腸鏡能排除胃、近段十二指腸和結(jié)腸病變，對小腸出血診斷有一定幫助。膠囊內(nèi)鏡對小腸腫瘤有較高的檢出能力，患者也有較好的耐受性，對小腸病變的敏感度達(dá)79%，特異度92%[3]，但有引起腸梗阻可能，檢查前需評估小腸通暢情況，必要時行鋇餐造影，以降低腸梗阻的風(fēng)險。推進(jìn)式雙氣囊小腸鏡能對小腸進(jìn)行全面觀察，并能進(jìn)行病理檢查和治療，使小腸腫瘤的確診率明顯提高，文獻(xiàn)報道準(zhǔn)確率可達(dá)87.5%[3]，本組有2例行膠囊內(nèi)鏡，1例行小腸鏡診斷為小腸腫瘤而行擇期手術(shù)。

2.2 小腸腫瘤的治療

小腸腫瘤除惡性淋巴瘤外，對放化療不敏感，良性腫瘤也可引起較嚴(yán)重的出血，梗阻、穿孔等癥狀。大多數(shù)需要手術(shù)治療，近年來研究表明，小腸間質(zhì)瘤具有潛在的惡性，其惡性程度與腫瘤大小、細(xì)胞分化程度相關(guān)。復(fù)習(xí)本組早年診斷為平滑肌瘤的病理切片，結(jié)合免疫組化檢查，部分可判斷為潛在惡性間質(zhì)瘤，因此對于小腸間質(zhì)瘤，不能確定為良性時，應(yīng)按惡性處理，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤，應(yīng)盡可能手術(shù)切除，不應(yīng)等待腫瘤發(fā)展后處理[6]。本組4例腹部手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的1～3cm大小間質(zhì)瘤，均予手術(shù)切除。小腸腫瘤術(shù)前定性診斷困難，如術(shù)中不能確定，應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查。認(rèn)無法確診，應(yīng)按惡性腫瘤處理。良性小腸腫瘤行腫瘤局部切除或腸管部分切除，預(yù)后良好，小腸惡性腫瘤力爭行根治性切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但小腸間質(zhì)瘤大多血運(yùn)轉(zhuǎn)移，有明顯淋巴結(jié)侵犯時，考慮行淋巴結(jié)清掃[6]。對高風(fēng)險的間質(zhì)瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)者，可予靶向藥物（格列衛(wèi)）治療；小腸惡性淋巴瘤，術(shù)后應(yīng)予化療。小腸惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時大多已晚期，術(shù)后預(yù)后差。早期診斷、早期手術(shù)是提高療效的關(guān)鍵，近年來隨著CT、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等技術(shù)的發(fā)展，對小腸腫瘤的術(shù)前診斷水平有了提高，本組病例以前7年19例，后7年22例分組比較。兩組相比術(shù)前確診率與急診手術(shù)比例有差異（詳見表2）。提高小腸腫瘤的早期診斷，首先要提高對小腸腫瘤的認(rèn)識，對于不明原因的腹痛、消化道出血、不明原因的腸梗阻、腹部包塊，要考慮小腸腫瘤的可能，本組資料顯示，CT檢查對小腸腫瘤術(shù)前確診有較大幫助，如不能確診而高度懷疑者，可行小腸鏡檢查或PET-CT檢查，必要時可行腹腔鏡或剖腹探查。隨著影像檢查技術(shù)的提高及小腸鏡等的普及應(yīng)用，相信小腸腫瘤的治療會得到明顯改善。

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Diagnosis and Treatment of 41 Cases of Primary Small Intestinal Tumor

BIAN Jin-rong
(Department of Gastrointestinal Surgery, Wuxi No3 People’s Hospital, Wuxi 214045, China)

Objective To summarize the clinical characteristics and the diagnosis and treatment experience of the primary small intestinal tumor(jejunum and ileum). Methods To do retrospective analysis of 41 cases of primary small intestinal tumor with surgery and pathological diagnosis during the year 1999 to 2012. Result The group include 11 benign cases and 30 malignant case. Among all the cases, 16 occured in the jejunum while 25 occured in the ileum. The main clinical manifestations are abdominal pain, abdominal mass, gastrointestinal bleeding and intestinal obstruction. Preoperative diagnosis is diffcult, however, the situation has been improved lately. CT, endoscopy, enteroscopy and PET-CT help to diagnose the small intestinal tumor. Conclusion Small intestinal tumor has no specific clinical features, but CT, endoscopy, enteroscopy and PET-CT are helpful in the early diagnosis.

Small Intestinal Tumor; Jejunum and ileum; Early diagnosis

R735.3+2

B

1671-8194（2013）21-0054-02