張 娟高靜靜

（1 青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100；2 青島優(yōu)撫醫(yī)院，山東 青島 266071）

危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用與護(hù)理

張 娟1高靜靜2

（1 青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100；2 青島優(yōu)撫醫(yī)院，山東 青島 266071）

目的 觀察危重患者早期營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理的臨床應(yīng)用效果。方法 對(duì)39例危重患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持連續(xù)治療7天后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，并通過(guò)并發(fā)癥的發(fā)生情況觀察效果。結(jié)果 治療后患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較治療前明顯提高（P＜0.01）。結(jié)論 在危重病治療中，提高早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與護(hù)理對(duì)改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床癥狀，縮短在ICU的住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

危重患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理；并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法，作為ICU重癥監(jiān)護(hù)患者的治療手段越來(lái)越被臨床上所重視。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持是抵御疾病和防止各種并發(fā)癥的必要條件，危重患者的治療在生命體征正常、循環(huán)恢復(fù)及內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，便面臨營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題。危重患者的機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重，往往導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而延長(zhǎng)病程。因此，臨床上對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視及護(hù)理，已成為對(duì)危重患者必不可少的重要治療措施[1-3]。我科根據(jù)臨床實(shí)際對(duì)于危重患者統(tǒng)一進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，及時(shí)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持和相對(duì)應(yīng)的護(hù)理支持，獲得了較為理想的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年10月至2013年3月收治危重患者39例，男性28例、女性11例、年齡26～92歲、平均年齡（66.72±17.21）歲，其中腦出血13例、慢性阻塞性肺疾病16例、藥物中毒4例、重癥肺炎6例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS，評(píng)分＜3.0且胃腸道功能完善者，在入ICU 24h經(jīng)鼻胃管開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)用整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力，500mL/mL， 1.0cal/mL，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司），使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)均勻輸入。劑量從500mL、速度從20mL/h開(kāi)始，輸入時(shí)床頭抬高30度，輸入過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者有無(wú)胃潴留、腹脹、腹瀉等情況。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加輸入的速度、劑量至（80～120）mL/h。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察患者入院進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前和治療后7d各項(xiàng)指標(biāo)，包括：總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、血糖等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及誤吸、反流、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、腹瀉、堵管等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率指標(biāo)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與治療前相比，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療7天后，血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血糖明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。各并發(fā)癥發(fā)生率依次為：高血糖30.77%，腹瀉23.08%，應(yīng)激性潰瘍20.51%，誤吸、反流10.26%，堵管5.13%。見(jiàn)表2。

表1 治 療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

表2 危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率（%）

3 護(hù) 理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前對(duì)清醒患者及其家屬詳細(xì)告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和必要性、操作過(guò)程中的配合方法、可能引起的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施，爭(zhēng)取患者及其家屬的理解與配合，做好心理準(zhǔn)備，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施奠定了良好的基礎(chǔ)?；颊呖扇“胱P位，床頭抬高角度為30～45度，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。我科采用的復(fù)爾凱鼻胃管，為一次性使用的高分子材料醫(yī)療器械，最長(zhǎng)可使用6周，有效減少反復(fù)置管對(duì)患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機(jī)械性損傷。使用前將營(yíng)養(yǎng)液充分搖勻，嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液管每天更換一次。使用時(shí)，營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)均勻輸入法配合加熱棒適宜溫度加溫，減少了對(duì)患者的不良刺激。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致并發(fā)癥的護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要的并發(fā)癥包括腹瀉、腹脹、胃反流與誤吸和應(yīng)激性潰瘍。①腹瀉：對(duì)腹瀉明顯的患者采取的護(hù)理措施包括：a.觀察并記錄糞便次數(shù)及性狀改變，并保留標(biāo)本送檢，尋找病因；b.停服可能致腹瀉的藥物；c.調(diào)整輸注的濃度、溫度、速度；d.對(duì)于乳糖酶缺乏者可采用不含乳糖的營(yíng)養(yǎng)制劑；e.適當(dāng)控制禁食時(shí)間；f.注意肛周衛(wèi)生，減少肛周皮膚黏膜刺激；g.對(duì)于控制不理想的患者可考慮停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改為全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。②腹脹：對(duì)腹脹明顯的患者應(yīng)用促胃動(dòng)力藥，同時(shí)對(duì)患者胃腸功能進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘余量，保證殘余量＜200mL，否則應(yīng)暫停管飼，同時(shí)監(jiān)聽(tīng)腸鳴音，根據(jù)胃腸蠕動(dòng)情況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的頻次及用量。③誤吸、反流：胃反流抬高床頭30°～40°角，鼻飼前吸痰，避免嗆咳及憋氣使腹壓增高，引起反流。氣管切開(kāi)和氣管插管的患者保持氣管套管氣囊封閉嚴(yán)密，防止吸入性肺炎發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入，減少胃內(nèi)貯存，防止反流。一旦出現(xiàn)反流，盡快吸盡氣管及口鼻內(nèi)反流物。④應(yīng)激性潰瘍：注意觀察胃液的性質(zhì)及pH值，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理。如出現(xiàn)消化道出血征象，患者需禁食，取平臥位，頭偏向一側(cè)防止因嘔血引起窒息。密切檢測(cè)生命體征變化，根據(jù)病情變化給予保護(hù)胃黏膜、止血等對(duì)癥處理。

3.3 機(jī)械性并發(fā)癥

消費(fèi)心理是指消費(fèi)觀。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)對(duì)年輕人不正確的消費(fèi)心理進(jìn)行認(rèn)識(shí)，不僅能更好地了解消費(fèi)心理的內(nèi)涵，也可以為年輕人正確判斷自身消費(fèi)行為提供相關(guān)依據(jù)。當(dāng)然，消費(fèi)心理作為衡量人們消費(fèi)習(xí)慣的標(biāo)準(zhǔn)，集中展現(xiàn)了人們?cè)谙M(fèi)過(guò)程中個(gè)人心理行為的具體表現(xiàn)，人們的消費(fèi)觀念會(huì)根據(jù)人們的收入水平以及社會(huì)風(fēng)氣等發(fā)生變化。所以在研究年輕人的消費(fèi)心理時(shí)，需要從多個(gè)方面出發(fā)，比如：要從當(dāng)前社會(huì)氛圍、對(duì)購(gòu)買(mǎi)活動(dòng)的態(tài)度等多個(gè)方面，進(jìn)行綜合考慮。就目前年輕人在成長(zhǎng)過(guò)程中的諸多現(xiàn)象看，存在很多不健康的消費(fèi)心理。歸納起來(lái)，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可引起咽部不適、急性鼻竇炎、急性中耳炎、管道性顱內(nèi)感染等多種機(jī)械性并發(fā)癥。相應(yīng)護(hù)理措施包括：①加強(qiáng)口腔護(hù)理。②營(yíng)養(yǎng)管管徑大小的選擇。③調(diào)整胃管固定位置。

3.4 代謝性并發(fā)癥

①高血糖：注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于血糖高的患者適當(dāng)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的成分，必要時(shí)可加用胰島素。②水電解質(zhì)平衡紊亂：準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿量，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)，配合靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。

3.5 輸注系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥

①管道堵塞：鼻飼前后可給予溫開(kāi)水或生理鹽水50毫升沖洗，鼻飼過(guò)程中4～6小時(shí)定時(shí)沖洗，防止堵管。②報(bào)警：報(bào)警多由滴管內(nèi)液面異常、電源不足及管道不流暢等引起，據(jù)具體原因給予相應(yīng)處理，調(diào)整適當(dāng)?shù)膱?bào)警音量有利于患者的休息及護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)異常情況的把握，以便及時(shí)處理。

3.6 提高護(hù)理人員的素質(zhì)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理

①加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心、提高安全意識(shí)，降低安全隱患的風(fēng)險(xiǎn)。②實(shí)施評(píng)估：實(shí)施前評(píng)估，評(píng)估患者腸道能否耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防反流的發(fā)生。實(shí)施時(shí)評(píng)估，進(jìn)行早期、全面的監(jiān)測(cè)可避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。實(shí)施后評(píng)估，評(píng)估胃腸道反應(yīng)，觀察大便的性質(zhì)。③加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

4 討 論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間連接和絨毛的高度，維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過(guò)程，病情危重，機(jī)體免疫力下降時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加腸道血流，減少因低氧血癥和再灌注對(duì)腸道的損傷，防止腸源性感染和多臟器衰竭，降低病死率。

4.2 危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持要“恰如其分”

危重患者發(fā)生應(yīng)激后尚未復(fù)蘇時(shí)，有效循環(huán)血量尚未建立，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂尚未得到糾正，此時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮，將加重機(jī)體代謝紊亂。因此，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)很重要。對(duì)于有全部或部分腸功能的危重患者，及時(shí)給予“恰如其分”的代謝支持。這樣既能有效防止應(yīng)激早期由于缺乏營(yíng)養(yǎng)底物而加重因應(yīng)激導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙，又能預(yù)防因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的胃腸不耐受加重機(jī)體代謝紊亂。

4.3 危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況

患者常由于疾病影響消化系統(tǒng)的功能，引起食欲下降、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收減少，加上疾病本身對(duì)能量的消耗，可造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。血清白蛋白常被用來(lái)評(píng)定短期營(yíng)養(yǎng)支持效果，其變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能，是檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。在本研究中，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白的數(shù)值明顯增高表明肝臟合成蛋白功能好轉(zhuǎn)，同時(shí)這種改變隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間的延長(zhǎng)，而變得更加明顯。

4.4 危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有一定之規(guī)

遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，輔以菜汁、牛奶、肉湯、營(yíng)養(yǎng)米粉、藕粉等，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行科學(xué)計(jì)算，確定每日熱能和營(yíng)養(yǎng)素供給量以及各類(lèi)食物合理搭配，并在治療過(guò)程中予以調(diào)整。

4.5 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其良好的臨床療效、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于臨床，在危重患者的治療中的重要性愈加明顯。而對(duì)于客觀因素導(dǎo)致各種的并發(fā)癥，通過(guò)有針對(duì)性的護(hù)理，均可預(yù)防。優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅可以使患者感到舒適，還可改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕其臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短在ICU的住院時(shí)間。認(rèn)識(shí)到危重患者代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，是實(shí)現(xiàn)有效營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)；把握治療時(shí)機(jī)及正確選擇治療途徑，意味著有效營(yíng)養(yǎng)治療的良好開(kāi)端；對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并采取相應(yīng)措施，是獲得營(yíng)養(yǎng)支持最大收益的保障。

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