胡鐵山

（湖南省漢壽縣人民醫(yī)院，湖南 漢壽 415900）

肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)的臨床觀察

胡鐵山

（湖南省漢壽縣人民醫(yī)院，湖南 漢壽 415900）

目的 觀察探討肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)的臨床療效。方法 選取2008年6月至2012年6月期間于我院接受診斷和治療的肌層浸潤性膀胱癌患者76例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組38例。對照組患者給予膀胱部分切除術(shù)治療，觀察組患者給予根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后1、3年無瘤生存率分別為84.2%（32/38）和55.3%（21/38），對照組患者術(shù)后1、3年無瘤生存率分別為78.9%（30/38）和52.6%（20/38），兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率為31.6%（12/38），首次腫瘤中位復(fù)發(fā)時間為9.0月，對照組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率為34.2%（13/38），首次腫瘤中位復(fù)發(fā)時間為8.5月，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。

膀胱癌；肌層浸潤性膀胱癌；保留膀胱手術(shù)

膀胱癌是指膀胱內(nèi)細(xì)胞的惡性過度生長。在我國，膀胱癌目前仍是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，而且近幾年我國部分城市膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢[1]。對于其中肌層浸潤性膀胱癌的治療，目前公認(rèn)的手術(shù)方式是根治性膀胱全切術(shù)加同期盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。除此之外，保留膀胱手術(shù)能否臨床應(yīng)用于一些不能耐受根治性膀胱全切術(shù)或者自身不愿接受根治性膀胱全切術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者，至今為止仍沒有確切的結(jié)論。本研究選取2008年6月至2012年6月期間于我院接受診斷和治療的肌層浸潤性膀胱癌患者76例，觀察探討肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2012年6月期間于我院接受診斷和治療的肌層浸潤性膀胱癌患者76例，，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組38例。所有患者均符合肌層浸潤性膀胱癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，多表現(xiàn)為無痛性全程血尿，均為膀胱初發(fā)性腫瘤。所有76例患者中，男63例，女14例；年齡41～82歲，平均（67.5±9.5）歲；腫瘤單發(fā)病例56例，多發(fā)病例20例；根據(jù)2002年UICC推薦的TNM臨床分期：T2a患者43例，T2b患者30例，T3患者3例；病理分級G1患者20例，G2患者49例，G3患者7例，其中膀胱尿路上皮癌68例，尿路上皮、鱗狀上皮癌混合癌8例。所有患者術(shù)前排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)中不施行常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者行術(shù)中快速冰凍切片檢查均顯示為陰性。所有患者均不能耐受或者自身（或家屬）因某些原因不愿接受根治性膀胱全切術(shù)。兩組患者在性別、年齡、臨床分期和病理分級方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組患者給予膀胱部分切除術(shù)治療，觀察組患者給予根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。膀胱部分切除術(shù)：患者取仰臥位，頭稍低，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，注入內(nèi)含噻哌60mg蒸餾水100mL填充膀胱，并用鉗夾住導(dǎo)尿管，切口位于恥骨上正中，用紗布推開腹膜后，將膀胱壁四角用4把組織鉗夾住，切開膀胱顯露腫瘤，用高頻高刀或手術(shù)剪在距腫瘤邊緣2cm處，將以腫瘤為核心的膀胱壁作部分切除。粘連的腹膜一并切除。如果腫瘤位于輸尿管口，將輸尿管口連同下端輸尿管一并切除，將輸尿管重新吻合于膀胱壁無腫瘤部位。病變部膀胱壁切除后，將缺損膀胱邊緣用2-0腸線連續(xù)縫合，內(nèi)層縫線縫合黏膜下肌層，不得穿過黏膜層；外層用4-0號絲線間斷縫合肌層；切口用生理鹽水300mL加氮芥6mg或用蒸餾水沖洗5min后即吸去，以破壞殘存腫瘤細(xì)胞[3]。根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：所有適合電切的膀胱腫瘤將基底部切開，直達(dá)肌層。切除的技術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂、或廣基和實(shí)體以及根據(jù)其位置而略有不同。小而有蒂乳頭狀瘤，1cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞，電切時，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅切除基底部，還包括基底部周圍的一圈正常組織，電切襻刮到下面肌層的表面，然后仔細(xì)觀察電切區(qū)的切緣，并進(jìn)一步切除殘余腫瘤。對于3～4cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，先切斷其蒂部。首先找到腫瘤的一側(cè)，可見腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱黏膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者的方向電切，顯露蒂一側(cè)。當(dāng)?shù)俦磺械幂^細(xì)時，腫瘤漂擺；當(dāng)?shù)俦磺袛鄷r，腫瘤漂離視野，檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動，切除殘余腫瘤。同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長內(nèi)凹，不易被電切襻損傷。電凝由肌層而來的動脈出血。然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止[4]。術(shù)后對兩組患者定期進(jìn)行膀胱灌注化療和膀胱鏡檢，以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤。膀胱灌注化療操作方法：將吡柔比星30mg溶于5mL注射用水中，充分溶解后再以注射用水稀釋至50mL，無菌操作下置入一次性導(dǎo)尿管，放盡殘余尿液，經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入灌注液，再注入5mL注射用水沖洗導(dǎo)尿管后拔出[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的術(shù)后1、3年無瘤生存率，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率以及首次腫瘤中位復(fù)發(fā)時間，比較探討膀胱部分切除術(shù)治療和根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的分析處理，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者臨床療效情況比較

觀察組和對照組患者臨床療效情況比較見下表。觀察組患者術(shù)后1、3年無瘤生存率分別為84.2%（32/38）和55.3%（21/38），對照組患者術(shù)后1、3年無瘤生存率分別為78.9%（30/38）和52.6%（20/38），兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率為31.6%（12/38），首次腫瘤中位復(fù)發(fā)時間為9.0月，對照組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率為34.2%（13/38），首次腫瘤中位復(fù)發(fā)時間為8.5月，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（χ—±s）

膀胱癌的發(fā)病是一個多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異?；蛐偷姆e累加上外在環(huán)境的作用最終導(dǎo)致惡性表型的出現(xiàn)，世界范圍內(nèi)，膀胱癌位列男性最常見實(shí)體瘤的第四位，在女性位列第七位，每年新診斷的膀胱癌患者超過350000名。肌層浸潤性膀胱癌的治療，目前以手術(shù)治療為主，其中主要包括根治性膀胱切除術(shù)和保留膀胱手術(shù)兩種。近年來，越來越多的國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)者正致力于應(yīng)用保留膀胱手術(shù)治療一些特殊情況的肌層浸潤性膀胱癌的患者。盡管施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪[6]。本研究結(jié)果顯示，對肌層浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)，無論是膀胱部分切除術(shù)或者是根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，均能在一定程度上提高患者術(shù)后1、3年無瘤生存率，降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，進(jìn)而在一定范圍內(nèi)延長膀胱癌患者壽命，改善患者生活質(zhì)量。綜上所述，對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。

[1] 林云僑,李惠長.膀胱癌分子標(biāo)志物診斷研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2010,20(12):132-133.

[2] 潘鐵軍,田雨冬.非肌層浸潤性膀胱癌診療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2010,3(1):111-113.

[3] 田軍,溫力,李長嶺.膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合放化療治療肌層浸潤性膀胱癌的研究[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2010,6(22):217-219.

[4] 張俊新.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的療效觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,8(28):299-201.

[5] 趙永軍,趙磊,王永純.浸潤性膀胱癌的治療現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,11(10):302-304.

[6] 林文彬.膀胱癌治療方法的選擇[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,3(15):367-369.

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1671-8194（2013）21-0165-02