羅振立

（山西省稷山縣人民醫(yī)院，山東 稷山 043200）

集束化治療在感染性休克患者中的應(yīng)用體會(huì)

羅振立

（山西省稷山縣人民醫(yī)院，山東 稷山 043200）

目的 研究集束化治療在感染性休克患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用隨機(jī)方法將56例感染性休克患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組采用集束化治療模式進(jìn)行治療，比較兩組患者治療效果、病死率。結(jié)果 觀察組患者治療24、48、72h后急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分和序慣性器官衰竭（SOFA）評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組和觀察組6H乳酸清除率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。觀察組28d病死率為7.14%，對(duì)照組為14.29%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 集束化治療可降低乳酸清除率，延緩或減少多器官衰竭的發(fā)生率，降低病死率。

集束化治療；感染性休克；APACHEⅡ評(píng)分；SOFA評(píng)分；血乳酸清除率

嚴(yán)重感染（severe sepsis）和感染性休克（septicshock）是全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的一類(lèi)臨床綜合征，病死率高達(dá)30%～70%[1]，是當(dāng)前ICU中威脅患者生命的最嚴(yán)重的疾病。感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變的主要特征是血流的分布異常導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，造成組織缺氧及代謝功能障礙并且進(jìn)行性加重[2-3]。當(dāng)前的共識(shí)是針對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克采取集束化治療。2012年第25屆歐洲危重癥年會(huì)再次更新指南，將過(guò)去6h復(fù)蘇bundle和24h處理bundle，更改為3h sepsis復(fù)蘇bundle和6h的感染性休克bundle，更加強(qiáng)調(diào)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的重要性。從2011年10月至2012年6月間，我科采用集束化治療模式治療感染性休克共28例，均取得滿意效果，現(xiàn)體會(huì)如下。

表1 兩組患者入科時(shí)及治療24、48、72h后APACHEⅡ和SOFA評(píng)分結(jié)果比較（χ—±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例均為2011年10月至2012年6月間入住我科的感性休克患者，其中男37例，女29例；原發(fā)病中為重型顱腦損傷21例，肺部感染18例，腹腔感染11例，其他6例。年齡為10～72歲，平均年齡（49.1± 16.3）歲。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。入選標(biāo)準(zhǔn)按照2012重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材關(guān)于感染性休克的相關(guān)內(nèi)容。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療措施進(jìn)行治療：在病因治療的基礎(chǔ)上給予充分抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、臟器功能支持等治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采取更為嚴(yán)格的6h集束化治療方案[2]，關(guān)鍵點(diǎn)如下：①抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本，在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；②血清乳酸水平的測(cè)定及乳酸清除率的監(jiān)測(cè)；③盡快放置中心靜脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和混合靜脈血氧飽和度（ScVO2）；④積極液體復(fù)蘇（20mL/kg），維持MAP≥65mmHg；⑤必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容（HTC）＞30%，或輸注多巴胺和去甲腎上腺素以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。24h集束化治療標(biāo)準(zhǔn)[2]及要點(diǎn)：如持續(xù)需要升壓藥維持血壓的感染性休克患者給予小劑量糖皮質(zhì)激素一般為300mg/d；監(jiān)測(cè)血糖并使其控制在8.3mmol/L左右；需要呼吸機(jī)支持者，將呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下，并根據(jù)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)參數(shù)調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者治療前及治療24、48、72h后APACHEⅡ（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ）和SOFA（序慣性器官衰竭評(píng)分）結(jié)果，比較兩組患者乳酸水平的變化及28d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入科時(shí)及治療24、48、72h后APACHEⅡ和SOFA評(píng)分結(jié)果比較見(jiàn)表1。

2.2 乳酸水平的變化

連續(xù)監(jiān)測(cè)入科時(shí)及分別治療6h、24h、48h乳酸變化并分別計(jì)算乳酸清除率，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組6H乳酸清除率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，早期集束化治療初見(jiàn)成效。

2.3 兩組患者28d病死率比較

隨訪結(jié)果顯示：觀察組發(fā)病28d后死亡2例，病死率為7.14%，對(duì)照組死亡4例，病死率為14.29%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

嚴(yán)重感染及感染性休克和多臟器功能障礙綜合征是目前重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要難點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者中符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的，26%隨后發(fā)生膿毒癥，18%發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，4%發(fā)生感染性休克，其發(fā)病率和病死率都很高，為此世界各國(guó)都很重視對(duì)其的規(guī)范診治。

Sepsis bundle是一組針對(duì)Severe Sepsis、Septic shock早期的治療方法。集束治療包含的方法大多以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)是已被臨床實(shí)踐證實(shí)有效的方法，聯(lián)合應(yīng)用可以得到比單獨(dú)應(yīng)用更好的方法。Sepsis集束化治療分為復(fù)蘇（6-hour bundle）和管理（24-hour bundle）兩部分。6-hour bundle強(qiáng)調(diào)在6h內(nèi)完成早期的目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）。該步驟的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，包括感染導(dǎo)致全身性的炎性反應(yīng)、經(jīng)過(guò)20mL/kg的輸注液治療后，收縮壓仍在90mmHg以下，或動(dòng)脈血乳酸鹽超過(guò)4mmol/L以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。24-hour bundle要求在24h內(nèi)完成，包括：①積極的血糖控制（≤8.3mmol/L）；②小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（200～300mg/d）；③機(jī)械通氣患者盡可能維持氣道平臺(tái)壓＜30cmH2O；④有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）；⑤應(yīng)盡早識(shí)別組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU。

最近一項(xiàng)前瞻性雙中心觀察研究表明，6h bundle的依從性僅為52%，而24h bundle的依從性僅為30%；研究還表明臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)知性也不足。目前還急需通過(guò)教育、培訓(xùn)、規(guī)范臨床治療可以提高臨床醫(yī)生對(duì)集束化治療的認(rèn)知性和依從性，從而達(dá)到降低嚴(yán)重感染和感染性休克病死率的最終目標(biāo)[5]。

大量研究已揭示血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸越高，病情越嚴(yán)重，疾病預(yù)后越差。但單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻血乳酸濃度只能說(shuō)明此時(shí)組織氧供與氧耗平衡關(guān)系，而不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)、疾病發(fā)展情況等。相對(duì)而言，6H內(nèi)乳酸清除率≥10%者，血管活性藥物應(yīng)用明顯低于清除率低者，病死率也明顯降低。

總之，嚴(yán)重感染和感染性休克需要盡快識(shí)別并早期加強(qiáng)集束化治療至關(guān)重要，綜合實(shí)施各項(xiàng)治療措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，最終將明顯改善患者的預(yù)后，降低病死率和平均住院時(shí)間。

[1] 賀艷,張靜,薛克棟.APACHEⅡ評(píng)分在急診ICU的臨床應(yīng)用分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(19):1547.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及支持指南(草案)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19 (3):129-133.

[3] Brunkborst FM.Epidemiology,economy and practice? Results of the German Study on prevalence by the competence networksepsis [J].Anasthesiol Ilntensivemed Notfallmed Schemerzther,2006,41 (1):43-44.

[4] 吳彩軍,劉朝霞,劉禹賡,等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2008,22(1):78-81.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療(2006)[J].臨床診療手冊(cè),2009,1(1):95-97.

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1671-8194（2013）21-0272-02