舒美春，吳雪潔，姚明亞

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

腦卒中患者因意識(shí)和吞咽功能障礙不能自行進(jìn)食，需鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持和口服藥物［1］。目前臨床常以營(yíng)養(yǎng)科提供的普通食物流質(zhì)作為腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)液，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘及感染并發(fā)癥的發(fā)生率較高。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家對(duì)腦卒中急性期推薦急性創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)治療的“序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持”方案［2］。2008年3月至2010年4月，本院腦血管病中心對(duì)38例急性腦卒中患者提供序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦卒中伴吞咽功能障礙，年齡18～86歲，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；有吞咽障礙癥狀，洼田氏飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；無(wú)代謝性疾病、消化性疾病、惡性腫瘤及營(yíng)養(yǎng)不良疾患，亦無(wú)重要臟器的器質(zhì)性疾病，剔除病程3d內(nèi)死亡的患者；患者知情同意，自主選擇普通食物流質(zhì)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為營(yíng)養(yǎng)液。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，按患者自主選擇營(yíng)養(yǎng)液分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組男21例、女17例；平均年齡（66.4±11.7）歲。對(duì)照組男2例、女16例；平均年齡（68.5±12.1）歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 患者均在入院24～48h內(nèi)置入鼻胃管；營(yíng)養(yǎng)液溫度為38～40℃。

1.2.1 對(duì)照組 按每天84～126kJ／kg標(biāo)準(zhǔn)供給熱量，前3d用營(yíng)養(yǎng)液50～100ml／次，經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)，每隔2～3h1次，第1天灌入量約500ml，若無(wú)反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，逐漸加至150～180ml／次，以后每天增加500ml，直至達(dá)到全量1500～2000ml／d，持續(xù)給予14d。

1.2.2 觀察組 按每天84～126kJ／kg標(biāo)準(zhǔn)供給熱量，前3d用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力，灌入50～100ml／次，經(jīng)鼻胃管緩慢注入胃內(nèi)，每隔2～3h1次，第1天用量500ml，若無(wú)反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，逐漸加至150～180ml／次，以后每天增加500ml，直至達(dá)到全量1500～2000ml／d。從第4天起改用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力，注入方法與量同百普力，持續(xù)給予11d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者胃腸道并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、反流、誤吸）和腸源性感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討 論

3.1 急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性急性腦卒中患者常伴有吞咽功能障礙、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和利用，且患者處于應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)持續(xù)性高動(dòng)力循環(huán)和高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗為正?；A(chǔ)能量消耗的1～3.5倍，營(yíng)養(yǎng)不良在急性腦卒中患者中發(fā)生率為8%～35%［4］。急性腦卒中患者胃腸道無(wú)明顯的器質(zhì)性病變，有實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合人體的生理狀態(tài)［5］，持續(xù)鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)維持生命、促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義［6］。

3.2 序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生 腦卒中早期由于腦干、下丘腦功能紊亂，影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，使胃腸道動(dòng)力功能受到抑制，胃腸道蠕動(dòng)減少，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)臟血管收縮，胃腸黏膜缺血、低氧，黏膜水腫，絨毛變短，黏膜上皮細(xì)胞受破壞，消化液、消化酶分泌不足，導(dǎo)致消化、吸收功能下降［7］。用普通食物流質(zhì)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者胃腸道不能很好適應(yīng)，導(dǎo)致腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥多，同時(shí)由于普通食物流質(zhì)為自制和患者抵抗力低，易并發(fā)腸源性感染。應(yīng)用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼前3d給予短肽型易消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力，短肽制劑為100%乳清蛋白來(lái)源，85% 為短肽形式，15% 為氨基酸，50% 為植物油，50% 為中鏈脂肪酸，充分利用小腸最終吸收蛋白質(zhì)的兩條途徑，減少胃腸蠕動(dòng)和工作負(fù)荷，早期應(yīng)用起到保護(hù)胃腸道的作用，同時(shí)減少了胃潴留量，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腹脹、腹瀉的次數(shù)明顯減少，但由于短肽制劑并不能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，也不含膳食纖維，故不適合長(zhǎng)期應(yīng)用。第4天起換用含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力，使機(jī)體在高漲期胃腸道功能恢復(fù)時(shí)，不但供給豐富的蛋白質(zhì)，而且能全力中富含的膳食纖維可刺激胃腸蠕動(dòng)，增加胃黏膜供血，維護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，兩者序貫使用，有助于防止胃黏膜萎縮，保護(hù)腸道屏障功能，避免腸內(nèi)細(xì)菌移位所致的腸源性感染。表1顯示，觀察組胃腸道并發(fā)癥及腸源性感染并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與急性腦卒中常規(guī)治療同時(shí)進(jìn)行；加強(qiáng)鼻飼護(hù)理，注意鼻飼速度、溫度和患者體位的管理，定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)潴留情況；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程如出現(xiàn)上消化道出血癥狀，出血量＜100ml繼續(xù)鼻飼，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度，并使用胃黏膜保護(hù)劑，出血量多者暫緩或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用止血藥物；出現(xiàn)腹脹、腹瀉時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液量在原有量上減少，腹瀉嚴(yán)重者暫停鼻飼，使胃腸道充分休息；早期可配合腸外營(yíng)養(yǎng)，但總熱卡需依病情適當(dāng)限制。

［1］張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（5）：344－345.

［2］中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)組.中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)［S］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（5）：428－429.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（12）：379.

［4］Dennis M.Nutrition after stroke［J］.BrMed Bull，2000，56：466－475.

［5］張艷秋，薛蓉.腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)管理及對(duì)l臨床結(jié)局的影響［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16：98.

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［7］李來(lái)娣，胡水香，鄭文娟，等.腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用改良鼻飼法的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（2）：164－165.