劉陳平，陸 娜，強(qiáng)金偉

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海201700;2復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院)

頸椎間孔狹窄是引起神經(jīng)根型頸椎病的重要因素［1］?；颊叩呐R床表現(xiàn)與椎間孔狹窄的原因及治療方式的選擇密切相關(guān)［2～5］。目前，關(guān)于頸椎間孔狹窄的原因研究結(jié)果并不一致［6～9］。研究方法不同是造成研究結(jié)果不一致的重要原因。本研究通過對(duì)101例頸椎間孔狹窄患者的多層螺旋CT(MSCT)掃描圖像行多層面重建(MPR)，分析其椎間孔狹窄的特點(diǎn)及原因?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1．1 臨床資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):①患者具有明確的神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀和體征，表現(xiàn)為頸肩部酸痛，伴有單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木等。②MSCT掃描圖像MPR軸位圖像和斜矢狀位圖像顯示患者存在1個(gè)節(jié)段或多個(gè)節(jié)段的椎間孔狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎者。②曾接受頸椎手術(shù)治療和頸椎畸形者。③頸椎外傷骨折、脫位者。④CT掃描體位不正、頸椎曲度異常者。2012年2月～2013年3月共收集了符合上述篩選條件的患者101例，男50例、女51例，年齡31～68歲，平均47．5歲。

1．2 MSCT成像及MPR方法 患者取仰臥位，身體長軸與機(jī)床平行，頭、頸部為中立位，兩上肢緊貼身體兩側(cè)，采用128層螺旋CT薄層掃描，掃描范圍為顱底至胸1椎體，層厚1 mm，層間距0．7 mm。根據(jù)薄層橫斷位圖像分別進(jìn)行矢狀位、垂直于椎間孔走向的斜矢狀位和平行于椎間盤方向的MPR，重建層厚1 mm，重建重點(diǎn)為C3～C7節(jié)段。

1．3 觀察方法 通過MPR斜矢狀位圖像上下對(duì)比、左右對(duì)比，并結(jié)合平行于椎間盤水平的軸位圖像，在骨窗和軟組織窗條件下觀察椎間孔，當(dāng)椎間孔面積小于相鄰或?qū)?cè)椎間孔，或者包括側(cè)隱窩在內(nèi)的椎間孔區(qū)域被突出的椎間盤、骨化的后縱韌帶占據(jù)時(shí)定義為椎間孔狹窄。記錄導(dǎo)致椎間孔狹窄的因素，包括鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出、后縱韌帶骨化、椎間隙狹窄、關(guān)節(jié)突增生肥厚及錯(cuò)位等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件。用雙向有序分類資料的關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)對(duì)椎間孔狹窄節(jié)段數(shù)量、椎間孔狹窄因素與年齡的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組101例患者C3～C7節(jié)段共832個(gè)椎間孔，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄263個(gè)。

2．1 椎間孔狹窄的年齡及節(jié)段分布 各節(jié)段椎間孔狹窄的發(fā)生頻率為C5～C6＞C4～C5＞C6～C7＞C3～C4，其中 C5～C6節(jié)段狹窄共105 個(gè)(39．9%)。詳見表1。

表1 椎間孔狹窄的年齡及節(jié)段分布(個(gè))

2．2 椎間孔狹窄在各年齡組中的發(fā)生情況 30～39歲和40～49歲年齡組主要以1個(gè)節(jié)段和2個(gè)節(jié)段椎間孔狹窄為主，兩者共占96．3%(52/54);3個(gè)節(jié)段和4個(gè)節(jié)段的椎間孔狹窄主要發(fā)生在50～59歲和60～69歲年齡組;各年齡組單節(jié)段和兩個(gè)以上節(jié)段椎間孔狹窄發(fā)生率相比，χ2=14．12，P ＜0．01。詳見表2。

表2 椎間孔狹窄節(jié)段數(shù)量在各年齡組中的分布(例)

2．3 椎間孔狹窄的原因 在263個(gè)狹窄椎間孔中，造成椎間孔狹窄的原因分別為鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生197 個(gè)(74．9%)，椎間盤突出 75 個(gè)(28．5%)，關(guān)節(jié)突增生、錯(cuò)位 63個(gè)(24%)，椎間隙狹窄 51個(gè)(19．4%)，后縱韌帶骨化 1 個(gè)(0．4%)。

在263個(gè)狹窄椎間孔中，30～39歲年齡組45個(gè)(其中由鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生錯(cuò)位、椎間隙狹窄、后縱韌帶骨化單一因素引起者分別為15、21、2、2、0個(gè)，由上述 5個(gè)因素中的 2個(gè)因素引起者3個(gè)，3個(gè)因素引起者2個(gè))。40～49歲年齡組60個(gè)(其中由鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生錯(cuò)位、椎間隙狹窄、后縱韌帶骨化單一因素引起者分別為34、14、1、1、0個(gè)，由上述 5個(gè)因素中的2個(gè)因素引起者7個(gè)，3個(gè)因素引起者3個(gè))。50～59歲年齡組89個(gè)(其中由鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生錯(cuò)位、椎間隙狹窄、后縱韌帶骨化單一因素引起者分別為 36、13、6、0、0個(gè)，由上述5個(gè)因素中的2個(gè)因素引起者23個(gè)、3個(gè)因素引起者10個(gè)、4個(gè)因素引起者1個(gè))。60～69歲年齡組69個(gè)(其中由鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生錯(cuò)位、椎間隙狹窄、后縱韌帶骨化單一因素引起者分別為29、1、5、0、0個(gè)，由上述5個(gè)因素中的2個(gè)因素引起者24個(gè)、3個(gè)因素引起者9個(gè)、4個(gè)因素引起者1個(gè))。30～39歲和40～49歲年齡組85．7%(90/105)的椎間孔狹窄由單一因素引起，由兩種以上因素引起的椎間孔狹窄81．9%(68/83)發(fā)生在50～59歲和60～69歲年齡組。由單因素和兩種以上因素引起的椎間孔狹窄所占百分比在各年齡組間相比，χ2=26．72，P ＜0．01。

2．4 椎間盤突出的情況 本組101例患者中共發(fā)現(xiàn)椎間盤突出231個(gè)，其中中央型突出161個(gè)(69．7%)，后外側(cè)型突出 70 個(gè)(30．3%)。導(dǎo)致椎間孔狹窄的椎間盤突出75個(gè)，其中中央型突出12(16%)個(gè)，后外側(cè)型突出63個(gè)(84%)。各節(jié)段椎間盤突出的發(fā)生頻率C5～C6為36．8%(85/231)、C4～C5為28．6%(66/231)、C6～C7為 17．7%(41/231)、C3～C4為16．9%(39/231)。

3 討論

3．1 神經(jīng)根型頸椎病椎間孔狹窄的發(fā)生特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，頸椎間孔狹窄最多見于C5～C6節(jié)段，其次為C4～C5和C6～C7節(jié)段。這與頸椎運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)有關(guān)，在頸椎屈伸活動(dòng)中，下段頸椎活動(dòng)度為 100°～110°，而上段頸椎只有 20°～30°［10］。因此，頸椎退行性改變以下段頸椎為主。在節(jié)段分布上，頸椎間孔狹窄以1個(gè)節(jié)段和2個(gè)節(jié)段多見(85/101，84．2%)，1個(gè)節(jié)段的椎間孔狹窄最常出現(xiàn)在30～39歲和40～49歲年齡組，而3個(gè)節(jié)段和4個(gè)節(jié)段的椎間孔狹窄主要發(fā)生在50～59歲和60～69歲年齡組。

3．2 神經(jīng)根型頸椎病椎間孔狹窄的原因 臨床上普遍認(rèn)為，由椎間盤突出和骨質(zhì)增生引起的椎間孔狹窄是神經(jīng)根受壓的主要因素［2，6，7，9］。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致椎間孔狹窄的原因以鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為主，其次為椎間盤突出。喻忠等［6］通過三維CT(3DCT)掃描分析了421個(gè)狹窄椎間孔，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄原因中鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生占35．2%，小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生錯(cuò)位占17．1%，椎間盤突出占2．5%，兩種以上因素占35．9%。我們觀察到的椎間盤突出比例較高，原因可能在于軸位和矢狀位MPR圖像可以清楚觀察有無椎間盤突出及椎間盤突出的方向，而3DCT在圖像處理過程中，可能丟失部分有價(jià)值的信息，對(duì)軟組織病變顯示不佳。Kuijper等［9］探討了神經(jīng)根型頸椎病患者M(jìn)RI表現(xiàn)與患者臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示單一神經(jīng)根受壓的常見原因?yàn)樽甸g盤突出，多個(gè)神經(jīng)根受壓的常見原因?yàn)楣切宰甸g孔狹窄。張明才等［8］通過頸椎正側(cè)雙斜位X線片發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)致頸椎間孔狹窄的諸多骨性因素中，以單純關(guān)節(jié)突位置異常為首(42．0%)。

頸椎椎體后外側(cè)有向上突起的鉤椎關(guān)節(jié)，對(duì)椎間盤具有一定的限制作用，因此頸椎間盤突出以中央型居多。頸神經(jīng)根是否受壓與椎間盤突出方向有關(guān)，Yamazaki等［11］通過CT椎間盤造影檢查并結(jié)合手術(shù)所見研究椎間盤突出的位置和方向，結(jié)果表明中央型和旁中央型椎間盤突出容易壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓型頸椎病，后外側(cè)型椎間盤突出主要壓迫神經(jīng)根引起神經(jīng)根型頸椎病。本研究發(fā)現(xiàn)造成椎間孔區(qū)神經(jīng)根袖受壓的椎間盤突出為75個(gè)，其中中央型突出12個(gè)(16%)，后外側(cè)型突出63個(gè)(84%)。各年齡組中椎間盤突出均以C5～C6節(jié)段高發(fā)，椎間盤突出與椎間孔狹窄在發(fā)生節(jié)段上一致。

椎間盤退行性改變可導(dǎo)致椎間盤高度降低，表現(xiàn)為椎間隙狹窄。研究［12］發(fā)現(xiàn)，椎間盤高度與椎間孔面積存在相關(guān)性，椎間隙的高度減少1 mm，椎間孔面積減少20% ～30%;椎間隙的高度減少2 mm，椎間孔的面積減少30% ～40%;椎間隙狹窄超過3 mm常伴有椎間孔嚴(yán)重狹窄。本研究在263個(gè)狹窄椎間孔中，發(fā)現(xiàn)椎間隙狹窄51個(gè)，而單純椎間隙狹窄引起的椎間孔狹窄僅3個(gè)，表明椎間隙狹窄常與其他因素共同導(dǎo)致椎間孔狹窄。

另外，本組病例發(fā)現(xiàn)后縱韌帶骨化者3例，其中有1例骨化的后縱韌帶向椎間孔方向延伸，引起右側(cè)C4～C5椎間孔內(nèi)口狹窄。國人后縱韌帶骨化的發(fā)病率平均為3．08%［13］。骨化的后縱韌帶常常由前方壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓變性，但也可向兩側(cè)延伸，壓迫神經(jīng)根。趙生忠等［14］在23例頸椎后縱韌帶骨化患者的CT研究中發(fā)現(xiàn)有10例后縱韌帶骨化向側(cè)方延伸至椎間孔，導(dǎo)致椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀。

3．3 MSCT在評(píng)價(jià)頸椎間孔病變中的價(jià)值 MSCT掃描時(shí)間短、無創(chuàng)、無影像重疊、骨與軟組織對(duì)比明顯，且有多種后處理技術(shù)，常用的有MPR和容積顯示等。CT平掃結(jié)合后處理重建技術(shù)能細(xì)致了解椎間盤突出、椎間孔內(nèi)外口的狹窄、椎小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅程度及范圍、橫突孔大小、脊髓受壓的情況，進(jìn)行神經(jīng)根型頸椎病的診斷及原因分析，對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，臨床醫(yī)生可以根據(jù)神經(jīng)根受壓原因選擇合適的手術(shù)方式，并可通過CT檢查評(píng)估手術(shù)效果。與CT相比，常規(guī)頸椎45°斜位攝片受患者體位影響大，不能同時(shí)評(píng)價(jià)上下頸椎間孔狹窄情況［15，16］，MRI對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)的分辨能力不如 CT，可低估椎間孔的大?。?7］，在鑒別神經(jīng)根病變?cè)蚴枪切砸蛩剡€是椎間盤因素方面不如CT［18］。另外，MRI評(píng)價(jià)退行性椎小關(guān)節(jié)病變的評(píng)分者間信度及評(píng)分者內(nèi)信度相對(duì)較低［19］。

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