曹建偉，耿明飛，朱東山，周福有，胡崇明，李 劍，付東宏

(安陽市腫瘤醫(yī)院，河南安陽455000)

目前，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)已取代腸外營養(yǎng)成為食管癌術后營養(yǎng)支持的主要方式，但單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不能提高患者術后早期免疫功能。研究［1］發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術后24 h內(nèi)外周血內(nèi)毒素濃度達高峰、免疫功能低下，原因可能為普通EN維護腸黏膜屏障功能的效果欠缺。2011年6月～2012年6月，我們觀察了丙氨酰谷氨酰胺(AG)及金雙歧對食管癌患者術后免疫指標的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期收治的90例食管癌患者，男60例，女30例;年齡(60±12)歲，其中 ＞70歲17例。食管癌臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期51例，Ⅲ期30例。均經(jīng)左胸行腫瘤切除及胃食管吻合手術治療，手術時間(2．85±0．84)h，術中出血量(283±130)mL。排除標準:術前有感染病灶，伴肝、腎功能不全或糖尿病、甲亢等代謝相關疾病;近期接受放、化療及免疫抑制劑治療;術中、術后接受對代謝、免疫、炎性反應有影響的藥物或血液制品治療，術后出現(xiàn)影響按設計處理的并發(fā)癥(如乳糜胸、吻合口瘺)。將90例患者采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各45例。

1．2 營養(yǎng)支持方案及AG、金雙歧應用方法 對照組:術后6～12 h開始經(jīng)鼻胃管滴注糖鹽水500 mL，24 h后予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力經(jīng)營養(yǎng)管行EN，劑量第1～3天為500～1 000 mL(滴速為50～100 mL/h)，第4天后為1 500～2 000 mL［熱量為104．5 kJ/(kg·d)，滴速為100 mL/h］;不足的液體量、能量與氮量由靜脈補充。觀察組:EN方法同對照組，但于術后第1～5天同時予EN注射液20 g靜滴、1次/d，金雙歧4片/次口服、2次/d。

1．3 檢測指標 兩組均于術前及術后第2、7天抽取空腹靜脈血，用速率免疫比濁法檢測體液免疫指標IgG、IgM、IgA，用流式細胞儀檢測細胞免疫指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞比例。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，觀察組術后第7天IgM、IgG及NK細胞比例均顯著升高，見表1、2。

表1 兩組手術前后體液免疫指標比較(g/L，ˉx±s)

3 討論

瑞典的 Benmark［2，3］于 1998 年已經(jīng)提出“生態(tài)免疫營養(yǎng)”的概念，即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎上，增加以益生菌為主的生態(tài)制劑來增強營養(yǎng)支持的效果，利用腸道內(nèi)有益菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時提高腸道細菌的酵解效能以改善腸道內(nèi)環(huán)境，最終達到維護腸道微生態(tài)及腸道屏障功能的目的。但EN與微生態(tài)制劑的聯(lián)合應用2002年才有文獻報道。Rayes等［4］對肝移植患者早期使用含乳酸桿菌和纖維素的EN，并與常規(guī)EN和選擇性腸道去污療法進行了比較，結(jié)果顯示生態(tài)免疫營養(yǎng)可明顯降低肝移植術后的感染率(分別為13%、48%)。彭俊生等［5］于2005年通過建立全身炎癥反應綜合征(SIRS)大鼠模型發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用免疫增強營養(yǎng)素和微生態(tài)制劑的生態(tài)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)能更有效地保護腸屏障功能。錢昆等［6］將32例結(jié)直腸中等以上手術的患者隨機分為試驗組和對照組，均予EN，其中試驗組同時口服金雙歧直至出院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組胃腸道癥狀及腹瀉程度減輕、腸道菌群失調(diào)得到糾正。白黎智等［7］將57例重癥急性胰腺炎并肝損害患者于入院48 h內(nèi)隨機分為腸外營養(yǎng)(PN)組28例和腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)(EIN)組29例，分別行PN和EIN支持14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EIN組細菌移位及內(nèi)毒素血癥減少、炎癥因子水平降低，即腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎肝損害起保護作用。

表2 兩組手術前后細胞免疫指標比較(ˉx±s)

谷氨酰胺(Gln)是人體一種非必需氨基酸，在手術等應激情況下可被大量消耗，如不外源性補充將造成其相對缺乏。近年研究［8］表明，Gln在人體營養(yǎng)代謝、免疫保護及炎癥調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用。Gln是蛋白質(zhì)生物合成的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，可作為人體內(nèi)氮源的主要運載工具，通過生成鳥氨酸、脯氨酸及精氨酸成為核酸及蛋白質(zhì)的合成前體，促進組織愈合［9］、加快腸黏膜生長、保持腸黏膜完整、防止細菌移位和腸毒素進入血循環(huán)［10］，從而增強腸道免疫和全身免疫［11］;是免疫細胞分裂增殖的必須物質(zhì)之一，能改善B細胞功能，促進B細胞分泌抗體、增強機體防御能力［12］。食管癌患者術后早期多存在不同程度的免疫抑制現(xiàn)象，如淋巴細胞亞群及免疫球蛋白水平降低。本研究顯示，與對照組比較，觀察組術后第7天IgM、IgG及NK細胞比例均顯著升高?？赡軝C制:AG注射液分解后的主要成分為Gln，金雙歧為為高活性、高定植率的腸道益生菌活力組合(雙歧桿菌、嗜酸性乳桿菌及糞鏈球菌)，兩者聯(lián)用可明顯增強機體的體液免疫及細胞免疫，從而提高機體抗手術打擊能力。值得注意的是，本研究中兩組術后7 d的T細胞亞群比例無顯著差異，原因可能與樣本小及大手術后早期嚴重應激情況下機體細胞免疫功能恢復過程較為復雜有關。

綜上所述，AG聯(lián)合金雙歧可改善食管癌患者術后體液免疫及細胞免疫功能，有利于維護腸道屏障功能。

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