何春雷，方瑤，林碎釵，潘夏蓁，張文俠

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 急診科，浙江 溫州325000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種發(fā)病急、進展快、病死率極高的心血管疾病[1]。因此，AD的早期診斷和治療至關重要。一旦懷疑罹患該病應立即予以明確檢查，并采取以手術為主的綜合治療措施[2]。這類患者在轉(zhuǎn)運中存在著極大的風險，如何確保這類患者的轉(zhuǎn)運安全是擺在廣大護理人員面前的問題。對此我科自2009年3月起采取一系列對策，改進轉(zhuǎn)運方式和條件，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年2月至2011年10月由我院急診科轉(zhuǎn)送至手術室、病房或檢查室的96例主動脈夾層患者的臨床資料。2006年2月至2009年2月采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運方式47例，其中男36例、女11例；年齡26～77，平均（55.03±14.40）歲，設為對照組。2009年3月至2011年10月采取改進轉(zhuǎn)運方式49例，其中男40例、女9例，年齡30～83歲，平均（56.03±12.99）歲，設為觀察組。兩組患者在性別、年齡、病種、文化程度、職業(yè)等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患者為護士及護工護送，常規(guī)血壓計手工檢測血壓、氧袋吸氧、淺靜脈穿刺輸液。觀察組患者采取醫(yī)護同行，轉(zhuǎn)運前給予風險評估，并采用先進設備監(jiān)護，制定意外預處理方案，建立患者轉(zhuǎn)運登記制度等。記錄兩組患者轉(zhuǎn)運途中疼痛加劇情況及心率、血壓、血氧飽和度的變化情況和不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者中發(fā)生疼痛加劇8例，占16.3%；而對照組中有17例，占36.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者心率、血壓變化較小，血氧飽和度＜95%者較少，且不良事件總發(fā)生率低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者轉(zhuǎn)運途中心率、血氧飽和度、血壓、不良事件的發(fā)生情況[n（%）]

3 體會

3.1 風險評估是保證患者安全轉(zhuǎn)運的前提 以往急診科僅是轉(zhuǎn)運站的角色，簡單處理后立即送專科治療、手術或輔助檢查。轉(zhuǎn)運前綜合情況評估是安全轉(zhuǎn)運的基礎[3]。2009年3月始，我院AD患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運前，責任護士和主管醫(yī)生一起評估患者的生命體征、在途中可能發(fā)生的病情變化及轉(zhuǎn)運的可行性，并做好充分的轉(zhuǎn)運急救準備。對途中出現(xiàn)病情變化再次進行評估，如果評估認為不宜轉(zhuǎn)運立即終止轉(zhuǎn)運。為降低醫(yī)療風險并取得家屬配合，轉(zhuǎn)運前加強與患者家屬的溝通并告知在轉(zhuǎn)運途中有可能出現(xiàn)的病情變化與風險，征得患者家屬同意后簽署轉(zhuǎn)運知情同意書。在對照組中，醫(yī)護人員對疾病缺乏預見性風險判斷而急于將患者送行檢查，3例患者在送去檢查過程中夾層破裂猝死。

3.2 醫(yī)護人員護送增加了轉(zhuǎn)運的安全性 以往我院AD患者轉(zhuǎn)運都是護工與護士護送，因護士缺乏單獨處理突發(fā)情況的經(jīng)驗，常不能及時處理突發(fā)事件。2009年3月起，AD患者的轉(zhuǎn)運均改為接受過專業(yè)訓練及工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員共同護送。觀察組患者在轉(zhuǎn)運前均預測轉(zhuǎn)運所需的時間，聯(lián)系好運送電梯，并提前聯(lián)系接收部門，確保接收病房已獲知病情并做好準備，患者送到后都能及時快速接收，縮短轉(zhuǎn)運時間。

3.3 患者的充分準備是安全轉(zhuǎn)運的必要條件 （1）心理護理。轉(zhuǎn)運前責任護士向患者解釋檢查的必要性和途中轉(zhuǎn)運的方法，取得患者及家屬的理解和配合，消除患者焦慮情緒，鼓勵患者保持平穩(wěn)心態(tài)。（2）轉(zhuǎn)運前穩(wěn)定患者血流動力學，控制疼痛，防止主動脈夾層進一步擴張和破裂，轉(zhuǎn)運前嚴格控制血壓。王秀霞[4]認為，理想血壓應控制在100～110／60～75mmHg，并無年齡差異。（3）轉(zhuǎn)運前及早給予有效止痛處理，并評估患者疼痛的程度及波及范圍，便于在轉(zhuǎn)運途中的觀察和比較。（4）轉(zhuǎn)運前盡早解除患者惡心、嘔吐癥狀，護士及時清除患者呼吸道內(nèi)分泌物及誤吸物，保持呼吸道通暢。（5）轉(zhuǎn)運前囑患者排空大小便，同時囑患者轉(zhuǎn)運途中勿憋尿，避免腹壓增加而使血壓上升，加重病情。（6）轉(zhuǎn)運前至少建立兩道靜脈通路并保證通暢，妥善固定各管道連接處。全身多個導管統(tǒng)一擺放在身體左側(cè)，便于管理，防止導管脫出，煩躁的患者在轉(zhuǎn)運前除了使用鎮(zhèn)靜劑外，必要時妥善約束[5]。而傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運方式中，由于人員配備不齊，無法同時做到上述內(nèi)容。

3.4 設備用品的準備齊全是安全轉(zhuǎn)運的保證 AD患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中應用先進醫(yī)療設備，轉(zhuǎn)運前確保運輸工具就位，檢查所有轉(zhuǎn)運設備功能良好，盡量減少搬運次數(shù)。2009年始我院急診新增了便攜式多功能呼吸機、便攜式氧氣瓶、多功能除顫起搏器及多功能監(jiān)護儀、便攜式吸痰機、微量注射泵（帶內(nèi)置電池）、簡易呼吸氣囊以及連接設備，攜帶的氧氣能保證整個轉(zhuǎn)運過程及額外30min的供應。同時，備齊途中所需各種藥品和急救用物。

3.5 轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護是安全轉(zhuǎn)運的關鍵

3.5.1 生命體征監(jiān)測 護士在護送過程中始終站在患者頭旁，密切觀察患者的神志、瞳孔、面色。用常規(guī)的血壓計手工監(jiān)測患者的心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸等生命體征變化，不如多功能監(jiān)護儀及時。對照組中有1例患者在轉(zhuǎn)運途中因未及時發(fā)現(xiàn)血壓的驟升而致瘤體破裂死亡。觀察組患者均用多功能監(jiān)護儀實時監(jiān)測其血壓、心率等以掌握更多的信息，及時調(diào)整藥物輸注的滴速，有效控制血壓及心率的波動。觀察組患者在轉(zhuǎn)運途中，護士應嚴密觀察其周圍動脈循環(huán)情況，明確雙側(cè)肢體動脈搏動是否相同，尤其要注意左、右側(cè)肢體血壓、脈搏是否有明顯差異。

3.5.2 用藥 在轉(zhuǎn)運途中要確保運輸移動過程中靜脈通道的暢通，保持各管道的通暢，尤其降壓、升壓微泵靜脈通道通暢[6]，以保證藥物的療效。靜脈通道用3M貼妥善固定，觀察組無一例患者發(fā)生輸液中斷?；颊咴谵D(zhuǎn)運途中有效控制收縮壓在100～120mmHg，心率控制在60～70次／min。對照組中有7例患者靜脈留置針脫落致輸液中斷。

3.5.3 疼痛的監(jiān)測 護士及時詢問患者疼痛的性質(zhì)，有無放射通及強度改變等。疼痛放射范圍擴大或強度加劇，預示病情變化。此外，搬動轉(zhuǎn)運可加重疼痛，故在搬動轉(zhuǎn)運中合理組織人力平穩(wěn)移動患者，避免震動，并盡可能減少搬動次數(shù)。囑患者疼痛處忌拍打、按壓，保證軀體舒適。對照組中有2例患者，主訴胸痛難忍后發(fā)生夾層破裂出血而死亡。

3.5.4 體位 觀察組患者在轉(zhuǎn)運過程中，予以頭高腳低位。轉(zhuǎn)運途中避免顛簸，注意保暖，避免突然改變體位。因為從平臥位變換為坐位時，可引起患者一過性低血壓，繼而反射性使血壓升高及心率加快。對照組中有5例患者因體位不適引發(fā)焦慮、煩躁，而觀察組無一例患者發(fā)生情緒波動。

3.6 轉(zhuǎn)運登記制度的建立是安全轉(zhuǎn)運的重要條件AD患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運離不開相關科室的協(xié)作。傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運方式存在的主要問題表現(xiàn)在轉(zhuǎn)運前有關科室未接到通知、護送人員不知病情、轉(zhuǎn)運前處理不當、送錯科室、轉(zhuǎn)運時間長等。對這些情況，我們專門設計了轉(zhuǎn)運交接登記本，詳細記錄了患者轉(zhuǎn)運前的生命體征、用藥情況、初步診斷、各管道在位情況、轉(zhuǎn)送目的科室及交接人員雙簽名，并隨時記錄轉(zhuǎn)運中的病情變化。簡單匯報病情，同時轉(zhuǎn)運前電話通知相關科室并交代需要的特殊準備以及AD患者優(yōu)先檢查等，避免了以往出現(xiàn)問題時科室間互相推諉、指責。

4 小結

AD起病急，病情嚴重，是威脅患者生命的重要血管疾病[7－13]。在轉(zhuǎn)運途中可致AD患者的血壓、心率、血壓的改變。而血壓的波動比血壓的增高更容易誘發(fā)主動脈夾層的繼續(xù)分離。AD患者的轉(zhuǎn)運是一項安全隱患多、風險系數(shù)高的臨床活動。通過轉(zhuǎn)運AD患者我們體會到加強安全管理、充分評估轉(zhuǎn)運風險、轉(zhuǎn)運前準備充分、轉(zhuǎn)運途中嚴密監(jiān)護、完善轉(zhuǎn)運流程和落實安全護理措施等，使轉(zhuǎn)運過程順利，有效降低了本病的并發(fā)癥和病死率。

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