張青汶張 晶

（1 開封市第二人民醫(yī)院，河南 開封 475000；2 河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞與分子免疫學(xué)實驗室 河南 開封 475000）

機械通氣治療危重癥支氣管哮喘40例臨床分析

張青汶1張 晶2

（1 開封市第二人民醫(yī)院，河南 開封 475000；2 河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞與分子免疫學(xué)實驗室 河南 開封 475000）

目的 探討機械通氣對危重癥支氣管哮喘患者的治療效果。方法 對2010年10月至2012年12月我科收治的40例危重癥哮喘患者經(jīng)氣管插管機械通氣治療，觀察上機前后pH值、PaO2、PaCO2等動脈血氣指標(biāo)變化以及心率、收縮壓、呼吸頻率的變化。結(jié)果 39例患者搶救成功，機械通氣后PaO2從（47.3±6.3）上升至（92.0±5.8），PaCO2從（63.8±3.4）降低至（38.5±4.2），pH值上機前是（7.18±0.10），上機后明顯改善為（7.40±0.08），治療后患者各項指標(biāo)接近正常，和機械通氣前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 機械通氣是治療急性發(fā)作危重癥哮喘患者的有效方法。

機械通氣；哮喘；危重癥

支氣管哮喘是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以呼吸道高反應(yīng)性為特征。近年來由于大氣污染等原因，發(fā)病率逐年增高，由于疾病遷延不愈，重癥患者越來越多。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，如不能在短時間內(nèi)控制患者的病情進(jìn)展，病死率很高[1]。對于危重癥哮喘患者的治療，除了常規(guī)的吸氧平喘外，及時行機械通氣治療能改善患者癥狀，挽救患者生命。我科自2010至2012年來應(yīng)用機械通氣治療危重癥支氣管哮喘患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

2010年10月至2012年12月住院的ICU危重支氣管哮喘患者40例（男18例，女22例）年齡28～65歲，平均（45.8±12.2）歲，病程5～24年，平均（15.0±8.0）年。所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 臨床表現(xiàn)

40例患者均有呼吸急促或重度呼吸困難，呼吸頻率在每分鐘30次以上，雙肺聽診可聞及哮鳴音；15例出現(xiàn)呼吸肌疲勞，雙肺呼吸音減弱，32例患者表現(xiàn)為端坐呼吸，大汗淋漓、心率＞110次/min，21例患者出現(xiàn)意識模糊，18例患者體溫38℃以上，雙肺可聞及濕啰音。動脈血氣分析結(jié)果：PaCO2為35.9～79.7mmHg，PaO2為27.3～72.2mmHg。

1.3 治療方法

1.3.1 監(jiān)護(hù)措施

危重癥哮喘患者進(jìn)入ICU，進(jìn)行24h心率、呼吸、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)患者狀況進(jìn)行動脈血氣分析。

1.3.2 常規(guī)治療

包括鼻導(dǎo)管吸氧，O2流量為4～7L/min，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，合并細(xì)菌感染的給予抗生素治療。給予患者霧化吸入沙丁胺醇等β2受體激動劑，靜脈滴注氨茶堿、甲基潑尼松龍平喘。

1.3.3 機械通氣

經(jīng)綜合治療后，患者呼吸困難和肺部體征未得到明顯改善。21例意識模糊、自主呼吸頻率少于每分鐘14次，血壓不穩(wěn)定的患者進(jìn)行緊急經(jīng)口氣管插管（包括無自主呼吸患者2例及人機對抗者3例）。起始采用控制/輔助模式A/C模式，自主呼吸恢復(fù)后改為同步間歇指令通氣和聯(lián)合壓力支持（SIMV+PSV）模式；19例自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)較好者，應(yīng)用SIMV聯(lián)合PSV模式呼吸，潮氣量6～8mL/kg，頻率10～12次/min，吸呼比1：（2～2.5），PEEP為0～3cmH2O[3]。

1.3.4 拔管脫機

患者生命體征平穩(wěn)，呼吸困難消失，自主呼吸平穩(wěn)，每分鐘少于20次，血氣分析改善，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg，應(yīng)盡早撤機。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果見表1，40例患者經(jīng)過機械通氣治療后，39例患者就診搶救成功，1例患者因多器官功能衰竭而死。機械通氣治療時間為24～96h，平均54h。血氣指標(biāo)：上機后pH、PaO2、PaCO2明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 機械通氣前后患者血氣指標(biāo)的變化（，n=39）

表1 機械通氣前后患者血氣指標(biāo)的變化（，n=39）

*和上機前比P＜0.01。

pH PaCO2PaO2上機前7.18±0.1063.8±3.447.3±6.3上機后7.40±0.08*38.5±4.2*92.0±5.8* t值10.5175.4845.73 P值0.0000.0000.000

2.2 患者治療前后心率、收縮壓、呼吸頻率的比較，見表2。治療前后心率、呼吸頻率與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 治療前后生命體征的比較（，n=39）

表2 治療前后生命體征的比較（，n=39）

*和上機前比P＜0.01。

時間收縮壓(mmHg)心律(次/min)呼吸頻率(次/min)治療前136±4118±829±4治療后122±5*92±6*18±3* t值25.2732.5340.39 P值0.0000.0000.000

3 討 論

哮喘急性發(fā)作時，如果搶救措施不當(dāng)，患者病情會出現(xiàn)持續(xù)惡化，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒、低氧血癥、肺性腦病等，引起較高的病死率[4]。我科用呼吸機治療重癥支氣管哮喘取得了滿意效果，有效率為97.5%，具體體會如下。

在對患者進(jìn)行搶救時，要合理掌握應(yīng)用呼吸機的指征，患者出現(xiàn)下述情況的，可考慮用機械通氣進(jìn)行治療[5]：①患者出現(xiàn)呼吸的抑制、昏迷、神志不清；②患者出現(xiàn)明顯的呼吸肌的疲勞：如出現(xiàn)胸腹部的呼吸運動的矛盾現(xiàn)象、輔助的呼吸肌來參加呼吸的運動、通氣量減少、最大吸氣的壓力明顯的下降；③經(jīng)過我們用充分藥物和鼻導(dǎo)管吸氧治療后，動脈血二氧化碳CO2含量繼續(xù)升高；④常規(guī)搶救不能緩解哮喘的發(fā)作，患者機體的一般情況惡化。

機械通氣是治療急性發(fā)作危重度哮喘的有效方法，關(guān)于急性發(fā)作危重度哮喘機械通氣的模式和參數(shù)，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多采用輔助/控制即（A/C）模式，或者SIMV+PSV模式。我們體會應(yīng)根據(jù)患者的病情來決定，對于21例呼吸已經(jīng)停止、自主的呼吸很弱或出現(xiàn)人機對抗需使用肌松劑/鎮(zhèn)靜劑的，我們采取A/C模式[4-6]當(dāng)患者病情改善后改為SIMV+PSV模式 ；19例患者，出現(xiàn)了呼吸肌疲勞，鼻導(dǎo)管吸氧不能滿足生理需求，但患者可適應(yīng)良好的人機配合，我們采用SIMV+PSV的模式。

對危重支氣管哮喘患者實行機械通氣的主要目的是搶救生命，當(dāng)患者意識轉(zhuǎn)為清醒，氣道阻力明顯下降、通氣量能維持生理需要、血氣分析改善后應(yīng)盡快脫機拔管[6]，以防止機械通氣的時間過長引起并發(fā)癥。在機械通氣搶救的同時，應(yīng)用β2受體激動劑霧化吸入和腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿平喘，以及抗感染和補液等綜合治療仍很重要。我們對40例危重支氣管患者進(jìn)行搶救時，選擇合適的機械通氣治療?；颊吆粑Y狀得到有效改善，病情得到控制，除1例因多器官功能衰竭死亡，其余均搶救成功，成功率達(dá)到97.5%，臨床效果顯著。

[1] 潘玉蘭.淺談重癥哮喘的誘因與救治措施[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(6):33.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華哮喘雜志,2008,2(1):3-13.

[3] 楊敬平,徐喜媛,姚翠玲.機械通氣時咪達(dá)唑侖與異丙酚對患者鎮(zhèn)靜作用的比較[J].臨床肺科雜志,2007,12(3):300.

[4] 肖本波,郭薇,鄢慶州.機械通氣治療重癥支氣管哮喘臨床分析[J].臨床肺科雜志,2011, 16(3):782-783.

[5] 楊大瓊.大劑量皮質(zhì)激素聯(lián)合BiPAP呼吸機輔助治療重癥哮喘患者的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(23):449.

[6] 俞洋.機械通氣在重癥哮喘急救中應(yīng)用效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(3):459.

R562.25；R459.7

B

1671-8194（2013）35-0152-02