李惠華，肖 虹，李 先（廣東省梅縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 梅州 514011）

呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中有很多肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重病變、氧合功能不全的患者，一般需要機(jī)械通氣輔助呼吸[1]。長(zhǎng)期的機(jī)械通氣會(huì)使氣管中積聚有大量痰液，影響通氣效果，支氣管肺灌洗可將氣道中的內(nèi)分泌物清除干凈，再灌注抗生素控制感染。對(duì)40例機(jī)械通氣患者采用呼吸機(jī)三通連接管進(jìn)行肺灌洗，并配合以優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：78例均為從2010年3月～2011年12月本院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均需要機(jī)械通氣治療[2]。A組38例，男24例，女14例，年齡32～76歲，平均（52.6±5.1）歲。慢性阻塞性肺疾病合并感染19例，大葉性肺炎10例，支氣管擴(kuò)張合并感染7例，肺癌2例。B組40例，男26例，女14例，年齡28～75歲，平均（51.4±4.8）歲。慢性阻塞性肺疾病合并感染18例，大葉性肺炎8例，支氣管擴(kuò)張合并感染7例，胸外傷血?dú)庑睾喜⒏腥?例，肺癌3例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肺灌洗方法：兩組患者均全程進(jìn)行脈搏氧分壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)，將2 ml 2%的利多卡因注入活檢孔進(jìn)行局部麻醉。A組于術(shù)前2 min將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為氧濃度100%，動(dòng)脈血氧分壓（SpO2）≥85%；將氣管插管導(dǎo)管接口與呼吸機(jī)管路分離；將纖維支氣管鏡從氣管插管進(jìn)入反復(fù)進(jìn)行患側(cè)肺灌洗。B組待病情穩(wěn)定后不需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將纖維支氣管鏡由氣管導(dǎo)管三通連接管的密封帽膜孔進(jìn)入進(jìn)行肺灌洗，呼吸機(jī)保持有效通氣。兩組均經(jīng)纖維支氣管反復(fù)抽吸直至痰液洗凈后停止。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：痊愈：咳嗽、咯痰、痰鳴音等臨床癥狀及體征完全消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，病灶完全吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，病灶部分吸收；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，病灶無(wú)變化或擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果：A組肺灌洗操作時(shí)間為（5.5±2.4）min，B組為（2.6±0.7）min，B組操作時(shí)間短于A組（t=7.3235，P＜0.01）。B組治療效果優(yōu)于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較（例）

2.2 不良反應(yīng)：B組患者掙扎、憋氣、噴濺等不良反應(yīng)發(fā)生率少于A組（P＜0.05），暫停操作次數(shù)也少于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好患者及其家屬健康宣教，告知肺灌洗的治療原理、治療效果、注意事項(xiàng)以及可能引起的不適等，給患者做好心理準(zhǔn)備；告知其走動(dòng)配合可減少氧耗，有利于呼吸，并簽署知情同意書。保持重癥監(jiān)護(hù)病房清潔、安靜，維持25℃的室溫及55%的室內(nèi)濕度，盡量減少人員走動(dòng)，以免影響患者?；颊咝g(shù)前4小時(shí)開始禁食，并給予2%的利多卡因進(jìn)行氣管內(nèi)滴注；將吸痰設(shè)備、纖維支氣管鏡、痰液收集杯、止血藥液、鎮(zhèn)靜藥物等準(zhǔn)備齊全；術(shù)前30 min按100 ml生理鹽水加30 mg沐舒坦加16萬(wàn)U慶大霉素加20 ml抗生素加溫至37℃配置灌洗液[4]。

3.2 術(shù)中配合：患者取平臥位，護(hù)理人員在患者一側(cè)配合手術(shù)醫(yī)師完成肺灌洗。在將纖維支氣管鏡插入氣管時(shí)，要觀察患者咳嗽情況，咳嗽的嚴(yán)重的給予2 ml 2%利多卡因從活檢孔注入，防止患者痰液噴濺[5]。對(duì)不同的灌洗部位要分次注入灌洗液，每次注入20 ml左右；灌洗完成后協(xié)助手術(shù)醫(yī)師使用負(fù)壓吸引將痰液及灌洗液吸出；觀察并記錄患者痰液的量、顏色、性質(zhì)等，留取適量痰標(biāo)本送檢。術(shù)中要密切觀察患者血壓、心率、面色等變化，如果患者SpO2下降到90%以下，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后將患者的枕頭取出取平臥位，將頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸；快速建立靜脈通道用以補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)；保持呼吸道暢通，給予4 L/min吸氧治療。術(shù)后每10分鐘聽診1次患側(cè)肺部呼吸音，直至患者將肺灌洗殘余液及分泌物完全咯出。了解患者肺功能恢復(fù)情況，定期幫助患者變換體位，并扣擊患者胸壁下部促進(jìn)痰液的排出，扣背時(shí)應(yīng)從邊緣向中央、自下而上叩擊，使肺灌洗殘余液及分泌物流向大氣管，這樣更容易排出[6]。術(shù)后6 h只可進(jìn)食易消化、半流質(zhì)食物，密切觀察各項(xiàng)生命體征，嚴(yán)格無(wú)菌操作防止肺部感染。

4 小結(jié)

對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者實(shí)施纖維支氣管鏡肺灌洗時(shí)，常規(guī)操作是停止機(jī)械通氣，這樣容易導(dǎo)致患者因呼吸不暢而出現(xiàn)憋氣、咳嗽、心率加快、SpO2下降快等情況，患者應(yīng)無(wú)法耐受而常常需要暫停肺灌洗。將纖維支氣管鏡從氣管插管三通連接管密封帽膜孔進(jìn)入進(jìn)行肺灌洗，可同時(shí)進(jìn)行肺灌洗操作及機(jī)械通氣治療，保持有效潮氣量及氧濃度，患者可平穩(wěn)度過(guò)該時(shí)期，減少憋氣、咳嗽、掙扎的發(fā)生率，縮短肺灌洗操作時(shí)間，提高治療安全性及有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)機(jī)械通氣患者采用呼吸機(jī)三通連接管進(jìn)行肺灌洗，操作簡(jiǎn)便、安全、高效，有利于圍術(shù)期護(hù)理，值得臨床廣泛推廣。

[1] 高天敏,余小容,戴廷濤,等.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺部感染的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2011,16(8):1182.

[2] 陸再英,鐘南山,謝 毅,等.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:29.

[3] 朱俊芳,胡 婕,劉建平.大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病患者的護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2010,29(4):168.

[4] 祝茂仙.84例床邊纖維支氣管鏡吸痰加支氣管肺泡灌洗治療的護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(7):964.

[5] 盧崇蓉,聞勝蘭,吳曉虹.肺泡蛋白沉積癥全肺灌洗后的機(jī)械通氣及監(jiān)護(hù)管理[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(4):375.

[6] 周 玲,李凌蕓,倪建芳.31例纖維支氣管鏡肺灌洗患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,10(5):1171.