高娟碧 梁衛(wèi)群 胡榮亮 李清濃 陳麗萍 黎冠東 陳頌玲

廣東江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū) 江門 529000

目前國內(nèi)對吞咽障礙的評估工具主要有兩種類型，一類供康復(fù)專業(yè)人員使用，目的是對吞咽障礙進行定性和定量診斷評估內(nèi)容繁多、技術(shù)復(fù)雜；另一類供臨床醫(yī)生和護士使用，目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者，引起臨床工作者對該部分患者的吞咽問題高度重視［1］。護理人員在工作中需要面對各種各樣的護理問題，因此需要操作程序更為簡便易行、容易掌握、易執(zhí)行、耗時短的吞咽功能障礙篩查評估工具——床邊飲水測試和吞糊測試。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的51%～73%［2］。伴吞咽困難的腦卒中患者中9.9%～39.5%會出現(xiàn)誤吸［3］，誤吸是指進食時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物進入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣的全部食團隨著吞咽動作順利地進入到食管。這些患者易出現(xiàn)肺炎。伴吞咽困難的腦卒中患者因肺炎的病死率高達27%～37%［4］。因此強調(diào)對腦卒中患者的吞咽困難進行早期評定，達到早期診斷，早期采取針對性安全進食指導(dǎo)及配合康復(fù)護理十分必要。2011－03—2012－10我科采用床邊吞水測試和吞糊測試評估150例腦卒中患者吞咽功能，旨在評價吞咽功能障礙評估工具在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用價值，進一步拓展臨床應(yīng)用范圍，同時探討其對預(yù)防誤吸、窒息，提高病人生存質(zhì)量的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 2011－03—2012－10收治并選擇的腦卒中患者150例，男103例，女47例，年齡27～83歲，平均（68.03±12.65）歲。所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷要點，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實確診為腦卒中［5］。本組患者均初次發(fā)病，起病3d內(nèi)入院治療；排除條件：（1）合并肝、腎疾病和惡性腫瘤；（2）意識水平不穩(wěn)定；（3）不能合作及已有明確口腔或咽部異常病史患者；（4）氣管切開或是氣管內(nèi)管在位，有吸入性肺炎或可疑的吸入性肺炎；（5）頻繁需要吸痰的病人，血氧飽和度＜90%或需要高濃度氧氣支持者（O2≥5L／min）。經(jīng)床邊吞水測試發(fā)現(xiàn)未通過即存在不同程度吞咽困難患者93例（62%），其中64例（68.8%）通過吞糊測試，29例（31.2%）需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進食。男67例，女26例；年齡34～83歲，平均（71.23±11.36）歲；應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院卒中評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院時評定患者的病情嚴重程度［6］，NIHSS評分16.2±3.6。吞水測試通過患者57例（38%），男36例，女21例；年齡27～76歲，平均（65.43±13.19）歲；NIHSS評分5.2±0.75。吞水測試通過組與吞水測試未通過組患者年齡、性別、卒中危險因素、不良嗜好等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但NIHSS評分2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吞咽檢查：在床邊飲水測試和吞糊測試前要進行吞咽檢查。①咬肌和頰肌：分別測雙側(cè)磨牙咬住舌板時的力量。②舌：令舌前伸－后縮、左右擺動、上抵硬腭、沿齒頰溝環(huán)繞一周，并予各方向抗阻。③：靜觀是否對稱、流涎，令示齒、吹口哨、吸吮、檢查雙唇縮攏肌力。④頰：令鼓腮。⑤下頜：令盡量張口，觀察是否對稱及幅度。⑥軟腭：令發(fā)“啊”，觀察軟腭抬高程度及對稱性。⑦咽：觀察咽反射是否存在。⑧喉：自主咳嗽是否有力。⑨觀察音質(zhì)。⑩觸摸吞咽動作時喉上抬的幅度、速度、有無吞咽。

1.2.2 床邊飲水測試方法：腦卒中神志清醒患者在入院24 h內(nèi)未進食、水之前由專門接受過訓(xùn)練的?？谱o士進行飲水測試。操作方法如下：患者取直立坐位90°，囑喝水時不要講話，喝水無時間限制，待飲完一口才喂下一口?？偭繛?0 mL，前25mL由護士喂給病人，5次／min，5mL／次。剩下的25mL讓病人自己慢慢喝完。觀察病人是否有吞咽困難和誤吸的表現(xiàn)，如噎塞、清喉嚨、咳嗽等，若有立即停止測試。判斷標準：（1）通過：指在試驗中病人能夠完成50mL清水以及吞咽結(jié)束1min后無任何誤吸或吞咽問題。（2）不通過：指病人不能完成50mL清水或有任何誤吸或吞咽問題。飲水測試如果通過，則指導(dǎo)相應(yīng)的飲食類別，如不通過，則進入吞糊測試。

1.2.3 床邊吞糊測試方法：①測試前評估病人的意識狀態(tài)（清醒、合作、不合作）、口腔情況（潰瘍、破損）。②病人取直立坐位，抬高床頭45°～60°。③向病人解釋測試目的，取得病人的配合。④準備一杯90mL的清水，一個5mL湯匙，凝固粉，測血氧飽和度。⑤加4勺凝固粉于90mL水中，調(diào)成糊狀。⑥每次用5mL湯匙喂病人，在喂的過程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。⑦在測試過程中及測試后2 min用血氧飽和度機監(jiān)測病人的血氧飽和度（簡稱SaO2）。判斷標準：（1）通過：指在試驗中病人能夠完成全部糊狀物的喂食并在喂食結(jié)束后1min沒有任何吞咽問題，患者SaO2沒有變化。（2）不通過：指病人進食時有任何誤吸或吞咽問題，患者SaO2下降4%。測試完成后報告醫(yī)生確定相應(yīng)飲食方式并通知語言治療師進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 觀察方法：運用《吞咽進食護理單》［7］、洼田飲水試驗及評估標準和《進食功能評估標準》［8］記錄患者入院時及出院前的吞咽困難情況及誤吸發(fā)生情況，并記錄患者窒息情況。采用Barthel生活指數(shù)（Barthel index，BI）在卒中發(fā)病后3周時評定患者的日常生活能力狀況及記錄患者住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，用頻數(shù)、百分數(shù)描述腦卒中患者的一般資料；計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運用《吞咽進食護理單》記錄患者入院時及出院前吞咽功能障礙評估吞咽困難情況 入院時床邊吞水測試通過組57例（38%）；吞水測試未通過組93例（62%），其中29例吞糊測試未通過即經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進食，64例吞糊測試通過，可經(jīng)口進食。經(jīng)過3周住院，通過康復(fù)訓(xùn)練、安全進食指導(dǎo)及相應(yīng)康復(fù)護理，再次測試93例吞水測試未通過患者，其中60例在出院前可以正常吞咽，吞水測試也通過，15例吞糊測試通過，只有18例需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進食。150例患者出院前床邊吞水測試共通過117例（78%），33例（22%）有不同程度吞咽障礙。

2.2 2組住院期間誤吸情況比較 運用洼田飲水試驗及評估標準和《進食功能評估標準》在進食指導(dǎo)前后分別對吞水測試通過和吞糊測試通過住院期間誤吸發(fā)生情況比較，2組患者均無窒息發(fā)生，誤吸發(fā)生情況見表1。

表1 2組住院期間誤吸發(fā)生情況比較

2.3 2組發(fā)病3周時BI評分及住院時間比較 見表2。

表2 2組患者發(fā)病3周時BI評分及住院時間比較 （s）

表2 2組患者發(fā)病3周時BI評分及住院時間比較 （s）

組別 n BI評分 住院時間（d）57 85.5±13.4 14.12±8.35飲水測試未通過組 93 45.7±20.3 25.26±3.74 t飲水測試通過組－4.843 2.154 P值 ＜0.05 ＜0.05值

3 討論

3.1 吞咽困難是指吞咽過程中的異常 吞咽困難是卒中后常見且可能是嚴重的并發(fā)癥，是某些患者惟一的癥狀或突出的癥狀。本研究通過對急性腦卒中患者進行吞咽功能障礙評估，結(jié)果顯示吞水測試未通過93例（62%），存在不同程度吞咽障礙，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致。對吞水測試未通過患者應(yīng)用食物凝固粉［9］進行吞糊測試后，64例吞糊測試通過，可經(jīng)口進食，可避免減少插胃管帶來的不適，飲水時加入凝固粉使其變稠，保證水分攝入，對提高患者的吞咽能力，降低誤吸有重要意義，同時提高患者進食樂趣。間接可降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者早期預(yù)后，對腦卒中患者整體康復(fù)過程起著積極作用［10］。

3.2 誤吸 在急性腦卒中患者中很常見，國外文獻報道發(fā)生率為22%～42%［11］，吞咽困難使誤吸危險性增加，本研究發(fā)現(xiàn)不正當喂食會增加誤吸發(fā)生率。表1顯示，吞水測試通過患者在安全進食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而吞糊測試通過患者在安全進食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，應(yīng)對患者及家屬加強進食前、中、后宣教和指導(dǎo)。進食前準備：（1）避免騷擾：如進食和喂食的時候不要看電視，不談笑、不發(fā)聲，將食物放在口腔健側(cè)［12］。（2）運用適當?shù)氖尘撸喝缬行枰獣r，用細匙羹。（3）確保病人是否適合用口進食。（4）檢查食物是否合乎指定的質(zhì)類。根據(jù)吞糊測試結(jié)果調(diào)節(jié)不同稠度，如吞糊測試是90mL的清水加凝固粉4湯匙，即患者在進所有稀薄流質(zhì)時按此標準加凝固粉，并向患者及家屬示范和說明，及時記錄于護理記錄單上，以便下次評估有據(jù)可查。（5）檢查病人的清醒程度：盡可能令病人完全清醒才進食，偏癱患者應(yīng)將患側(cè)的肩背部墊高，護理員健側(cè)喂食。（6）在進食前必要時吸痰。（7）檢查病人口腔的狀況并漱口，如有需要，為病人佩戴假牙，并檢查是否佩戴妥當。（8）進食前先讓病人如廁。（9）告知家屬及患者進食時出現(xiàn)咳嗽及誤吸的處理：進食過程中如出現(xiàn)劇烈嗆咳，立即予側(cè)臥位、叩背，如癥狀不能改善，應(yīng)立即送醫(yī)院。進食中觀察：（1）根據(jù)病人的能力，在進食時提供協(xié)助。（2）進食時病人取病人取直立坐位／抬高床頭45°～60°，頭正中稍前屈，或向健側(cè)傾斜30°。此體位可使舌骨肌的張力增高，喉上抬，利于食塊向舌根運送，使健側(cè)咽部擴大食物容易進入氣管，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險［13］。體位選擇也是功能代償技術(shù)。根據(jù)食物自身重力改變食團運動途徑，改變咽腔體積，促進吞咽，減少誤吸 。（3）一口量的把握、進食速度：進食一口量要合適，過多會從口中漏出，或殘留導(dǎo)致誤咽，過少則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般從半湯匙（3～4mL）開始，逐漸過渡到1湯匙的量為宜。進食速度要適中，每次吞咽后反復(fù)做幾次空吞咽動作，把食物全部咽下。（4）讓病人有足夠的時間咀嚼及吞食物。待病人吞完一口才喂下一口。（5）進食時或進食后咳嗽或嘔吐，應(yīng)立即停止進食／喂食，盡量鼓勵病人將食物咳出。必要時，請醫(yī)護人員替病人抽痰，并通知醫(yī)生。進食后護理：（1）應(yīng)讓患者直立至少半個小時，如果是臥床患者，調(diào)低床頭至不少于床面的60°，避免食物反流和誤吸。（2）每次進食后漱口保持口腔清潔。（3）必要時記錄進食表現(xiàn)、水和食物的量。（4）進食后避免吸痰、翻身拍背。

3.3 BI、NIHSS評分比較 表2顯示，吞水測試未通過患者發(fā)病3周后日常生活能力BI評分遠低于吞水測試通過患者，表明吞水測試未通過患者的日常生活能力較吞水測試通過患者低，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；吞水測試未通過患者的NIHSS評分較吞水測試通過患者高，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明吞水測試未通過患者的病情比吞水測試通過患者嚴重，誤吸發(fā)生率較高且早期預(yù)后差，住院時間延長，顯著影響腦卒中患者的康復(fù)，同時增加患者醫(yī)療費用。

本文結(jié)果顯示，及早發(fā)現(xiàn)、有效處理患者的吞咽困難，減少因吞咽困難造成的誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，可杜絕發(fā)生窒息，降低病死率，減少醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量。該操作程序簡單、易掌握、易執(zhí)行、耗時短，護士易接受，該操作實用性強，患者獲得進食樂趣，有利于腦卒中患者的康復(fù)。

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