王曉輝，朱浩靜，鄭 娟，劉若卓，吳士文，于生元

偏頭痛是臨床上比較常見的原發(fā)血管源性頭痛，多是中重度偏側(cè)的搏動(dòng)樣疼痛，通常持續(xù)4 ～72 h。腦梗死和偏頭痛有緊密關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)先兆偏頭痛是缺血性卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，青年人腦梗死特別是女性，有1% ～17%為偏頭痛性梗死［2］，且腦梗死患者有15% ～30%既往有偏頭痛病史［3］。我院于2009－01 至2012－10 收治298 例年齡在20 ～40 歲間的青年偏頭痛患者，其中合并腦梗死39例，筆者對(duì)其臨床特征進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 298 例青年偏頭痛患者均排除高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、吸煙等腦卒中危險(xiǎn)因素及家族遺傳性腦卒中病史，其中合并腦梗死39 例(A 組)，男10 例(25. 64%)，女29 例(74.36%)，平均年齡(24.56 ±6.73)歲，伴典型先兆的偏頭痛性頭痛患者31 例(79.49%)，無先兆偏頭痛8 例(20.51%);隨機(jī)選取無腦梗死偏頭痛患者39 例(B 組)，男19 例(48. 72%)，女20 例(51.28%)，平均年齡(29.85 ±.5.61)歲，伴典型先兆的偏頭痛性頭痛患者7 例(17.95%)，無先兆偏頭痛32 例(82.05%)。分析比較兩組病例的一般情況、臨床癥狀特點(diǎn)。

1.2 研究方法

1.2.1 偏頭痛的診斷依據(jù)

1.2.1.1 無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)至少5 次下述(2)～(4)的發(fā)作。(2)頭痛持續(xù)4 ～72 h(未經(jīng)治療或治療無效)。(3)頭痛至少具有下列2 個(gè)特征:①單側(cè)性;②搏動(dòng)性;③程度為中度或重度頭痛;④日常體力活動(dòng)使頭痛加重(如步行或上樓)或者頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng)。(4)頭痛時(shí)至少伴下列1 項(xiàng):①惡心和(或)嘔吐;②畏光及畏聲。(5)不能歸因于其他疾患［4］。

1.2.1.2 有典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)至少2 次下述(2)～(4)的發(fā)作。(2)先兆包括至少以下1 種，但無運(yùn)動(dòng)無力癥狀:①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性特征(如閃爍光、點(diǎn)或線)和(或)陰性特征(如視覺缺損);②完全可逆的感覺癥狀，包括陽性特征(如針刺感)和(或)陰性特征(如麻木感);③完全可逆的語言功能障礙。(3)至少具有下列2 個(gè)特征:①同向視覺癥狀或單側(cè)感覺癥狀;②至少一個(gè)先兆癥狀在逐漸發(fā)展過程大于5 min 和(或)不同的先兆癥狀在≥5 min 內(nèi)連續(xù)出現(xiàn);③每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5 ～60 min。(4)頭痛在先兆癥狀同時(shí)或在先兆癥狀之后60 min 內(nèi)出現(xiàn)，頭痛符合無先兆偏頭痛(2)～(4)的發(fā)作。(5)不能歸因于其他疾?。?］。

1.2.2 偏頭痛性腦梗死的診斷依據(jù) 根據(jù)國際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)第二版分類及Rothrooh 提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)典型的偏頭痛發(fā)作史;(2)有先兆偏頭痛患者本次發(fā)作與之前典型發(fā)作相同，且有一種或多種先兆癥狀持續(xù)超過60 min;(3)神經(jīng)功能缺損持續(xù)24 h 以上和神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)腦區(qū)域存在梗死灶;(4)排除其他引起腦梗死的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、明顯的腦動(dòng)脈硬化、血管炎及高脂血癥等［5，6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況和臨床癥狀比較 A 組病程(6.7 ±1.6)年，發(fā)作持續(xù)時(shí)間(366 ±72)min，每月發(fā)作(6.7 ±1.5)次;B 組病程(4.4 ±1.4)年，發(fā)作持續(xù)時(shí)間(252 ±66)min，每月發(fā)作(4.3 ±1.1)次;兩組除惡心嘔吐、家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)外，其他各項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05，表1)。兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組偏頭痛患者一般資料比較 (n;%)

2.2 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果 B 組患者影像學(xué)檢查未見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管疾病、頭顱占位病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病。A 組患者以大腦后動(dòng)脈供血區(qū)病變部位為多，有26 例(66.67%);以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)為病變?cè)畹挠?1 例(28.20%)，以大腦前動(dòng)脈供血區(qū)為病變?cè)畹膬H有2 例(5.13%)。

3 討論

偏頭痛和腦梗死之間的關(guān)系是一個(gè)復(fù)雜且具有爭議的問題，多項(xiàng)研究資料表明，偏頭痛與腦梗死之間存在密切聯(lián)系，由此產(chǎn)生的腦卒中稱頭痛相關(guān)卒中。多項(xiàng)研究證明，偏頭痛是亞臨床后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，偏頭痛患者頭痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的腦梗死也是以大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死為常見［8］。而有研究表明，皮質(zhì)擴(kuò)散抑制(cortical spreading depression，CSD)與后循環(huán)梗死尤其是枕葉梗死有密切關(guān)系，在偏頭痛尤其是有先兆偏頭痛的發(fā)病機(jī)制中CSD 日益受到重視。有學(xué)者應(yīng)用MRI 技術(shù)發(fā)現(xiàn)，在視覺先兆及頭痛出現(xiàn)之前或同時(shí)，枕部皮層神經(jīng)元出現(xiàn)CSD，并提示CSD 早期枕葉皮質(zhì)血管擴(kuò)張及氧合增加，導(dǎo)致相應(yīng)顱內(nèi)區(qū)域血流量減少［9，10］。本研究經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)，偏頭痛性腦梗死患者中大腦后動(dòng)脈區(qū)腦梗死26 例(66.67%)。

偏頭痛和腦梗死是兩種常見的反復(fù)發(fā)作性疾病，均可能產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)如頭痛、神經(jīng)功能缺失和腦血流量的變化［11］。偏頭痛尤其是有先兆偏頭痛，可能是誘發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，特別是青年女性并發(fā)腦梗死的比例明顯高于一般人群，機(jī)制尚不明確。本組資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在伴有腦梗死的偏頭痛患者中女性更多見，且偏頭痛發(fā)作更頻繁、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長、偏頭痛總病程長、多伴有先兆癥狀，并且有更高比例的口服避孕藥史，提示上述癥狀有可能為偏頭痛性腦梗死的相關(guān)因素。然而是否伴有惡心、嘔吐及偏頭痛家族史，與偏頭痛是否更容易發(fā)生腦梗死無明顯相關(guān)性。在本研究中，吸煙與年齡因素在腦梗死的偏頭痛組中亦與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但吸煙與年齡本身亦為缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故作為剔除因素而排除。因此，青年女性偏頭痛者應(yīng)該作為腦卒中預(yù)防對(duì)象，吸煙應(yīng)該被勸阻。本組研究發(fā)現(xiàn)，伴有腦梗死組先兆偏頭痛比率高(79.5%)，以往對(duì)于無先兆偏頭痛患者口服避孕藥沒有作為常規(guī)禁忌，但本研究資料提示，有先兆偏頭痛患者應(yīng)慎用。

關(guān)于偏頭痛性腦梗死的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明，很多學(xué)者認(rèn)為，偏頭痛發(fā)作時(shí)血中的5－HT增高致腦血管痙攣性狹窄，故出現(xiàn)腦缺血，最后導(dǎo)致腦卒中［12，13］。偏頭痛與腦梗死的關(guān)系的具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

［1］ Marini C，Carolei A，Roberts R S，et al. Focal cerebral ischemia in young adults :a collaborative case－control study［J］. Neuroepidemiology，1993，12(2):70－81.

［2］ Evans，R.W 主編，于生元譯. 頭痛診療手冊(cè)［M］. 北京:科學(xué)出版社，2007:289－290.

［3］ Jousilahti P. Headache and the risk of stroke［J］. Neurology，2011，6:320－325.

［4］ 賈建平. 神經(jīng)病學(xué)［M］. 6 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:159－165.

［5］ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society . The International classification of headache disorders，2nd ed［J］. Cephalalgia，2004，24(Suppl 1):1－16.

［6］ Kurth T，Slomke M A，Kase C S，et al. Migraine ，headache ，and the risk of stroke in women:a prospective study［J］. Neurology，64:1020－1026.

［7］ 梁慶成，劉佩芳，臧 朝. 偏頭痛和腦卒中的關(guān)系及其相關(guān)性［J］. 中國臨床康復(fù)，2005，45(9):76－79.

［8］ Agostoni E，F(xiàn)umagalli L，Santoro P，et al. Migraine and stroke［J］. Neurol Sci，2004，25:S123－125.

［9］ Milhaud D，Bogousslavsky J，VanMelle G. Ischemic stroke and active migraine［J］. Neurology，2001，57:1805－1811.

［10］ Cao Y，Welch K A，Aurora S，et al. Functional MRI BOLD of visually triggered headache in patients with migraine［J］. Arch Neurol，1999，56:548－554.

［11］ Hadjikhani N，Sanchez D M，Wu O，et al. Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex［J］. PNAS，2001，98:4687－4692.

［12］ Silberstein S D. Migraine［J］.Lancet，2012，363:381－391.

［13］ Kurth T，Slomke M A ，Kase C S，et al. Migraine，headache，and the risk of stroke in women:a prospective study［J］. Neurology，64:1020－1026.