陳勝平, 陳錦華, 陳向齊, 吳 潔, 牛高祥

為探索對(duì)免疫功能下降帶狀皰疹患者更有效的治療方法，我們比較了阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光和窄譜中波紫外線（NB-UVB）與單用阿昔洛韋治療免疫功能下降帶狀皰疹患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①帶狀皰疹患者；②免疫功能下降患者；③病程＜5 d；④就診前未接受過(guò)抗病毒及物理治療。帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。免疫功能下降患者是指臨床上患有免疫抑制基礎(chǔ)疾患，應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物或免疫抑制劑治療的患者[2],如艾滋病、各系統(tǒng)腫瘤放療和化療、器官移植患者以及患有結(jié)締組織疾病長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療的患者。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜14 歲；②孕婦及哺乳期患者；③對(duì)阿昔洛韋過(guò)敏；④對(duì)紫外線敏感；⑤患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑥肝、腎功能不全；⑦皰疹局部繼發(fā)細(xì)菌感染。

選取同時(shí)符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的64 例帶狀皰疹患者作為研究對(duì)象，均為2010 年1 月～2011年12 月在我院門診及住院的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將64 例患者隨機(jī)分為阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光及紫外線治療組（試驗(yàn)組）和單用阿昔洛韋治療組（對(duì)照組），每組32 例患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者應(yīng)用阿昔洛韋注射液5 mg/kg 靜脈滴注，每日3 次，潑尼松15 mg 口服，每日2 次（第1 ～3 天），維生素B1 10 mg 口服，每日3次和甲鈷胺500 μg 口服，每日2 次治療，連續(xù)治療14 d。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合高能紅光照射支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位和NB-UVB 照射皮損區(qū)域。高能紅光治療方法：采用Carnation-33 高能窄譜紅光治療儀（深圳普門科技有限公司），輸出波長(zhǎng)610 ～770 nm，輸出功率為2 ～3 W，紅光輸出口為圓形探頭，輸出光斑約10 cm，按治療儀使用說(shuō)明操作。將紅光輸出口垂直對(duì)準(zhǔn)支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位，距離約為10 cm，定時(shí)15 min，每日照射1 次，連續(xù)治療6 d。治療時(shí)患者配戴眼罩或護(hù)目鏡。NB-UVB 治療方法：采用NB-UVB 治療儀（SSB-08 型，上海希格瑪公司），輸出的輻射頻譜范圍為310 ～315 nm，最大為311 nm。按照儀器使用常規(guī)操作。照射部位為病灶區(qū)，照射距離為20 ～25 cm，照射頻率為隔日1 次，共3 次。初始照射劑量為0.8 J/cm2，根據(jù)照射后紅斑反應(yīng)情況調(diào)整照射劑量，無(wú)反應(yīng)者上調(diào)10%～15%，有紅斑、灼痛者下調(diào)10%。照射時(shí)需要注意保護(hù)眼睛和外生殖器，頭面部有皮損者照射時(shí)閉眼，并配帶特制的眼罩。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 由同一名副主任醫(yī)師在治療的第1 ～7、10、15、30 天隨訪患者。對(duì)皮損停止新發(fā)時(shí)間（止皰時(shí)間）、皮損開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、90%以上皰疹結(jié)痂脫落時(shí)間、疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間、疼痛基本緩解時(shí)間(指的是在活動(dòng)時(shí)疼痛不被感知，但在安靜狀態(tài)時(shí)可能仍能感知輕微疼痛)、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率進(jìn)行觀察。根據(jù)患者皮損恢復(fù)和疼痛緩解情況作為療效判斷指標(biāo)[3]。治愈：皮損完全消退，疼痛消失；顯效：皮損消退≥75%，疼痛基本消失，偶有刺痛；有效：皮損消退50%～74%，疼痛減輕； 無(wú)效：皮損消退＜ 50%, 疼痛無(wú)明顯減輕。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/病例總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

64 例帶狀皰疹患者皮損累及頭面部17 例、軀干28 例、頸肩及上肢10 例、下肢9 例。試驗(yàn)組男18 例，女14 例；平均年齡（62.41±10.48）歲（43 ～82歲）；惡性腫瘤放療和化療22 例，腎移植術(shù)后8 例，大皰性疾病2 例。對(duì)照組男15 例，女17 例；平均年齡（61.97±9.28）歲（47 ～80 歲）；惡性腫瘤放療和化療24 例，腎移植術(shù)后5 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，白塞病1 例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程和皮損等情況具有可比性。

2.2 臨床療效

試驗(yàn)組患者有效率為90.63%，對(duì)照組為68.75%，試驗(yàn)組療效以治愈為主，而對(duì)照組則以顯效為主（表1）。

兩組患者在止皰時(shí)間上無(wú)差異，試驗(yàn)組患者的皮損開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、結(jié)痂脫落時(shí)間和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間均短于對(duì)照組（表2）。

表1 兩組帶狀皰疹患者療效比較 （例）

表2 兩組患者止皰、皮損開(kāi)始結(jié)痂、結(jié)痂脫落和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間比較( ±s，d)

表2 兩組患者止皰、皮損開(kāi)始結(jié)痂、結(jié)痂脫落和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間比較( ±s，d)

觀察指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值止皰時(shí)間1.75±0.72 1.78±0.790.165 0.869皮損開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間2.03±0.78 4.31±1.268.723 0.000結(jié)痂脫落時(shí)間7.63±1.58 10.97±2.48 6.428 0.000疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間2.34±1.074.34±1.605.889 0.000

分析疼痛完全緩解時(shí)間的差異，采用Log-Rank生存分析，試驗(yàn)組疼痛基本緩解時(shí)間中位數(shù)為9 d，早于對(duì)照組的12 d（χ2=11.960，P ＜0.001）。試驗(yàn)組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為6.25%，與對(duì)照組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率18.75%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.257)。

以疼痛完全緩解時(shí)間和疼痛完全緩解與否做因變量，其余年齡、性別、止皰時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、結(jié)痂脫落時(shí)間和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間做自變量，對(duì)其進(jìn)行COX 逐步回歸分析，止皰時(shí)間的OR=0.594（χ2=6.008，P ＜0.05），疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間的OR=0.407（χ2=41.313，P ＜0.001）。故可認(rèn)為止皰時(shí)間和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間每早發(fā)生1 d，危險(xiǎn)度僅為原來(lái)的0.594 倍和0.407 倍，因此止皰時(shí)間和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間是患者疼痛完全緩解時(shí)間的保護(hù)性因素。

2.3 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組患者接受NB-UVB 照射后局部皮膚出現(xiàn)潮紅、灼痛1 例，經(jīng)調(diào)整照射劑量、外用爐甘石洗劑2 d 后緩解。胃腸道不適1 例，未給予特殊治療，可耐受。對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心、食欲減退2 例，可耐受，未給予特殊治療。

3 討論

高齡及免疫功能下降是帶狀皰疹的主要危險(xiǎn)因素[4]。有免疫功能下降基礎(chǔ)疾病的患者并發(fā)帶狀皰疹時(shí)，常常癥狀嚴(yán)重，感染不易控制，并發(fā)癥多[1,4]，且在治療原發(fā)病的過(guò)程中使用藥物較復(fù)雜，肝臟和腎臟的負(fù)擔(dān)重，患者和接診醫(yī)生均希望能盡可能少用藥物而取得較好療效。臨床上對(duì)具有免疫功能下降基礎(chǔ)疾患的患者常規(guī)靜脈給予阿昔洛韋治療[4]。近年來(lái)，相繼有應(yīng)用紅光、NB-UVB 分別聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹而取得良好療效的報(bào)道[5-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道在免疫功能正常人群帶狀皰疹患者的治療中，單獨(dú)應(yīng)用阿昔洛韋治療的有效率為82.61%[8]；阿昔洛韋聯(lián)合紅光治療的有效率可提高到88%[7]；而阿昔洛韋聯(lián)合NB-UVB 的有效率可高達(dá)92.6%[6]。本文對(duì)照組患者單純采用阿昔洛韋治療的有效率較謝芳等[8]報(bào)道的低；而試驗(yàn)組的有效率高于文獻(xiàn)報(bào)道的免疫功能正常人群發(fā)生帶狀皰疹患者中單用阿昔洛韋、阿昔洛韋聯(lián)合紅光治療的有效率[7,8]；但略低于阿昔洛韋聯(lián)合NB-UVB 治療的有效率[6]，可能與本組患者具有免疫功能下降的基礎(chǔ)疾病，自身抗水痘-帶狀皰疹病毒能力降低，且組織修復(fù)能力低下有關(guān)。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光和NBUVB 治療免疫功能下降患者并發(fā)帶狀皰疹患者的有效率為90.63%，高于單用阿昔洛韋治療（68.75%）；且患者的皮損開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、結(jié)痂脫落時(shí)間和疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間均短于單用阿昔洛韋組，表明治療具有免疫功能下降帶狀皰疹患者，阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光和NB-UVB 優(yōu)于單用阿昔洛韋。

在臨床癥狀的改善上，本研究試驗(yàn)組的開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、結(jié)痂完全脫落時(shí)間、疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間和疼痛基本緩解時(shí)間均縮短。與近期文獻(xiàn)報(bào)道的阿昔洛韋聯(lián)合NB-UVB 治療結(jié)果相比，其在止皰時(shí)間、水皰結(jié)痂時(shí)間、結(jié)痂脫落時(shí)間、神經(jīng)痛緩解時(shí)間上均有明顯縮短[6]。但是，試驗(yàn)組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。說(shuō)明聯(lián)合治療雖然能減輕免疫功能下降帶狀皰疹患者早期神經(jīng)痛的發(fā)生，縮短神經(jīng)痛緩解的時(shí)間，但并不能減少該類患者后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

我們對(duì)試驗(yàn)組的患者采用高能紅光照射支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位，其原理是基于：①帶狀皰疹時(shí)長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根或神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒激活并復(fù)制[1]，導(dǎo)致受累神經(jīng)根周圍血液循環(huán)障礙、炎癥明顯。②神經(jīng)炎癥后，產(chǎn)生神經(jīng)的閉合性損傷，可能發(fā)生瓦勒氏變性，修復(fù)時(shí)神經(jīng)軸突可以1 mm/d 的速度向遠(yuǎn)端再生[9]。③Carnation-33 高能窄譜紅光治療儀輸出的高能紅光,輸出功力大，可穿透組織深達(dá)真皮及皮下。故早期應(yīng)用其照射支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位，可盡早改善局部血液循環(huán)，緩解支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位周圍的炎癥和水腫，從而加快神經(jīng)根炎癥的修復(fù)過(guò)程。照射還可以使受損神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體的氧化代謝酶活性增強(qiáng),使細(xì)胞糖原含量增多, 蛋白質(zhì)合成加速和三磷酸腺苷分解增加[10]，可刺激損傷的神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)及再生。

綜上所述，阿昔洛韋聯(lián)合紅光和NB-UVB 治療具有免疫功能下降帶狀皰疹患者的療效優(yōu)于單用阿昔洛韋，且不良反應(yīng)輕微，提示對(duì)于具有免疫功能下降而并發(fā)帶狀皰疹的患者，宜選擇阿昔洛韋聯(lián)合紅光和NB-UVB 治療。

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