于殿江 陳 昕 蔡蒙琦

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給的PPP模式研究

于殿江 陳 昕 蔡蒙琦

市場(chǎng)失靈導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給既無(wú)效率、又不公平，旨在改變農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求關(guān)系的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中，由于各政府部門職責(zé)不清造成政府失靈，促使農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供方壟斷地位加強(qiáng)、醫(yī)療費(fèi)用不合理地過快上漲。目前，公私合營(yíng)模式(PPP)在新農(nóng)合中的應(yīng)用意義主要在于，通過設(shè)計(jì)合理的成本、收益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，在農(nóng)民、各政府部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司等參與主體間建立長(zhǎng)期穩(wěn)固的合作伙伴關(guān)系，降低新農(nóng)合的籌資、運(yùn)營(yíng)成本，吸引私人資本參與農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)，增強(qiáng)醫(yī)療供給領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)性，從而提高新農(nóng)合的供給效率，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障。

公私合營(yíng)模式(PPP)； 新農(nóng)合； 政府部門； 私人部門； 合作

作為農(nóng)村醫(yī)療保障的最主要手段，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)的建立與發(fā)展對(duì)滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，建立和完善適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要意義。農(nóng)村居民就醫(yī)水平有所提升，醫(yī)療條件有所改善，農(nóng)村地區(qū)的貧困發(fā)生率也由1995年的9.1%下降至2.8%，新農(nóng)合取得一定成效*辛毅、鄧麗穎：《我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施原因、效果及建議》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2011第4期。。但從投入產(chǎn)出的角度來看，新農(nóng)合籌資困難且不穩(wěn)定；農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用居高不下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的局面難以改變；參合農(nóng)民年均受益次數(shù)增長(zhǎng)緩慢，人均受補(bǔ)償數(shù)額平均僅占其醫(yī)療保健支出的29.07%。與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，新農(nóng)合的補(bǔ)償比例、受益水平和保障程度還比較低*張慧林：《我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行效果評(píng)價(jià)研究》，碩士學(xué)位論文，大連理工大學(xué)，2009年，第14頁(yè)。，農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然沉重。從管理角度來看，公共部門在新農(nóng)合經(jīng)辦手續(xù)、基金運(yùn)作、醫(yī)療監(jiān)督等方面的劣勢(shì)日益凸顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦不分，這些均阻礙新農(nóng)合供給效率的提高。

PPP(Public-Private Partnership)，亦即公私合作伙伴關(guān)系，是指公共部門與私人部門(商業(yè)機(jī)構(gòu)等盈利性組織或非營(yíng)利性組織)建立伙伴關(guān)系，提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的一種模式。其核心問題是，通過簽署合同明確公私部門的權(quán)利義務(wù)，確保某些與公共設(shè)施、公共交通等相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目順利完成；它的重要特點(diǎn)是分享投資收益，共同承擔(dān)主要的風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)責(zé)任。對(duì)于PPP模式的內(nèi)涵，不同的人從不同的角度會(huì)有不同的理解。在此，本文采納聯(lián)合國(guó)發(fā)展計(jì)劃署的定義，認(rèn)為PPP的核心在于合作，這是現(xiàn)代化公共事業(yè)中公共部門與私人部門共同參與供給的項(xiàng)目目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵所在。也正因于此，PPP模式是研究和創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療的供給模式、實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展的有益探索。

一、新農(nóng)合制度與PPP模式：文獻(xiàn)綜述

自2003年新農(nóng)合制度在我國(guó)試點(diǎn)以來，有關(guān)新農(nóng)合制度安排和運(yùn)行情況的研究有很多。部分學(xué)者通過建立完整的指標(biāo)體系評(píng)價(jià)這項(xiàng)制度的實(shí)施效果，認(rèn)為新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健狀況有改進(jìn)和提升作用，但其在制度設(shè)計(jì)和具體實(shí)行方面還遠(yuǎn)未達(dá)到完善，仍有許多可以改進(jìn)的地方(張慧林，2009)；以“貧困缺口”這一指標(biāo)來衡量新農(nóng)合減少農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的實(shí)現(xiàn)情況，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)這兩項(xiàng)問題確實(shí)有緩解作用，但作用十分有限(陳迎春，2005)；或建立隨機(jī)前沿模型，利用農(nóng)村試點(diǎn)地區(qū)的顯示數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)新農(nóng)合的供給效率(趙劍冰，2007)，認(rèn)為新農(nóng)合確實(shí)客觀存在供給效率不高的問題，在其運(yùn)行和發(fā)展過程中尚存在許多問題(徐創(chuàng)洲、韓樹榮，2011)。大部分學(xué)者將阻礙新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的問題歸咎于籌資機(jī)制方面(張琴，2008)、補(bǔ)償模式方面(LiH．，Zhu Y．，2004)等的制度設(shè)計(jì)缺陷，并提出改進(jìn)建議。但學(xué)者對(duì)新農(nóng)合作用于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的理論研究還比較少，目前僅有從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用問題(羅敏、高夢(mèng)滔、顧昕，2008)、資金流向問題等角度用數(shù)據(jù)分析了新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的影響(孫曉筠等，2006)。本文認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)，即滿足與農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)的醫(yī)療需求，減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該目標(biāo)是通過影響農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給與需求來實(shí)現(xiàn)的，新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)的方方面面最終也表現(xiàn)為改變市場(chǎng)的供求關(guān)系。因而，本文從一般均衡理論的角度出發(fā)，結(jié)合實(shí)證數(shù)據(jù)及新農(nóng)合目標(biāo)，分析了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給所存在的市場(chǎng)失靈問題。

二、新農(nóng)合供給需求的一般均衡分析

從農(nóng)村醫(yī)療產(chǎn)品的屬性來看，由于農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到農(nóng)民的健康狀況及生存條件，具有極強(qiáng)的社會(huì)受益性，屬于社會(huì)保障的范疇，應(yīng)以較低的價(jià)格使廣大農(nóng)民平等地享有。而近年來，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中的“缺位”造成農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域“市場(chǎng)失靈”，一些本應(yīng)由政府承擔(dān)提供的服務(wù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)由市場(chǎng)提供，而現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)卻無(wú)法有效地提供服務(wù)，致使農(nóng)民醫(yī)療狀況惡化。目前，政府大力支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療，目標(biāo)是在不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的前提下，提供適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平、與有效需求相符的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平上的差距。而這一目標(biāo)，必須通過同時(shí)影響農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給與需求來實(shí)現(xiàn)，下面從一般均衡理論角度來分析。

(一)市場(chǎng)失靈

表1 縣及縣以上醫(yī)院病床使用情況

圖1 農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)供給失靈

在新農(nóng)合建立以前，廣大農(nóng)民在農(nóng)業(yè)收入約束下依靠自身的能力無(wú)法化解大病、重病風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用以高于農(nóng)民收入增長(zhǎng)的速度超常增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)可及性低，均違背了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的公平性，農(nóng)村醫(yī)療同時(shí)存在“看病貴”“看病難”的難題。造成農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)壟斷高價(jià)的原因是多方面的，主要原因之一是醫(yī)療行業(yè)具有高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有供給引導(dǎo)需求的特點(diǎn)。醫(yī)生可能為追求自身的經(jīng)濟(jì)利益而不顧患者利益，對(duì)患者多提供服務(wù)，提供高費(fèi)用、高技術(shù)服務(wù)，甚至不必要的服務(wù)，使消費(fèi)者缺乏選擇權(quán)。加之市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分且常常被扭曲，醫(yī)療供給方處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，具有較大能力將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格抬高到邊際成本之上，以謀取最大經(jīng)濟(jì)收益，致使醫(yī)療市場(chǎng)失靈*張琴：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究——基于醫(yī)療服務(wù)供給的視角》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)問題》2009年第2期。。

(二) 新農(nóng)合供給目標(biāo)

公共部門建立農(nóng)民、政府共同籌資，第三方支付的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，作用于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給與需求。一方面，新農(nóng)合基金第三方補(bǔ)償?shù)男问?，相?dāng)于政府通過對(duì)農(nóng)村居民的財(cái)政補(bǔ)貼增加其對(duì)大病醫(yī)療服務(wù)的有效需求和消費(fèi)能力，使需求曲線D向右上方移動(dòng)。同時(shí)，由于需求增加的刺激、行政力量干預(yù)等因素的影響，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給也相應(yīng)增加，供給曲線S向右移動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格可能為P′(見圖2)。另一方面，為減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，生產(chǎn)和提供適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平的療服務(wù)，政府還必須有效地控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)。公共部門試圖通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，減少醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給者之間的競(jìng)爭(zhēng)性，從而使農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的實(shí)際價(jià)格接近于競(jìng)爭(zhēng)均衡下的價(jià)格P2，生產(chǎn)出來的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品恰能被完全消費(fèi)(如圖2)。若公共部門實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的有效控制，使市場(chǎng)達(dá)到(P2,Q2)的均衡，則較新農(nóng)合實(shí)施之前，農(nóng)村居民的有效醫(yī)療需求將更多地得到滿足(Q2-Q1)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化取決于供給和需求的變化幅度。

圖2 新農(nóng)合影響農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的目標(biāo)

(三)新農(nóng)合引致的醫(yī)療需求、供給變化——政府失靈

從現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)來看，新農(nóng)合實(shí)施以來，醫(yī)療保健支出在農(nóng)村居民消費(fèi)性支出中所占的比重逐年上升，農(nóng)村醫(yī)療需求大幅上升。由于農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)主要集中在縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所(室)，2003至2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的增長(zhǎng)(見表2)在一定程度上反映出農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的增加。

表2 20042011年農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給和消費(fèi)情況

續(xù)表2

但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用率仍較低，2011年僅達(dá)到58.1%，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)仍供給過剩，供方壟斷力量依然較強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較高。農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出的年平均增長(zhǎng)率達(dá)15.94%，高于其純收入的年平均增長(zhǎng)率(見表2)，表明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長(zhǎng)較快，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。所以，新農(nóng)合實(shí)施后的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是新供求關(guān)系下的壟斷價(jià)格P′而非P2，且P′>P1，過剩的供給為Q4-Q3，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的有效需求僅增加Q3-Q1(如圖3)。

在農(nóng)村生產(chǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)過剩的背景下，新農(nóng)合的主要作用在于，通過對(duì)農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼、選擇醫(yī)療服務(wù)由誰(shuí)生產(chǎn)、如何生產(chǎn)及對(duì)醫(yī)療供方的監(jiān)督等，改變市場(chǎng)的需求、供給關(guān)系，降低均衡醫(yī)療費(fèi)用。理論及實(shí)證數(shù)據(jù)分析表明，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)與供給之間的矛盾依然突出，作為新農(nóng)合制度供給者的政府在提供農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的過程中出現(xiàn)了政府失靈。

圖3 新農(nóng)合供給下的政府失靈

三、新農(nóng)合與PPP的聯(lián)系及其利益主體的行為分析

從形式上看，僅農(nóng)民、政府、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的新農(nóng)合本身就具有PPP模式的特征。三個(gè)主體中，各級(jí)政府屬于公共部門，農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于私人部門。各級(jí)政府和農(nóng)民共同承擔(dān)消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的成本，雙方共同籌資形成新農(nóng)合基金，對(duì)一定范圍內(nèi)的醫(yī)療支出進(jìn)行補(bǔ)償，超出補(bǔ)償范圍的醫(yī)療成本仍由農(nóng)民自己承擔(dān)。農(nóng)民個(gè)體多樣化的健康風(fēng)險(xiǎn)在以縣為統(tǒng)籌層次下的所有參合者之間得到分散，政府部門按一定的比例承擔(dān)了農(nóng)民疾病事件帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次為縣，在組織管理方面，縣鄉(xiāng)兩級(jí)基層政府設(shè)立新農(nóng)合管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本地區(qū)新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)工作；縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理工作。各利益主體的關(guān)系是：新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受新農(nóng)合管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)；參合群眾通過交納費(fèi)用加入合作醫(yī)療體系，他們?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)，之后從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過等額病種費(fèi)用包干等形式向參合群眾提供醫(yī)療服務(wù)，之后向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用補(bǔ)償，其行為受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理(如圖4)。

圖4 新農(nóng)合統(tǒng)籌層次圖

在新農(nóng)合中農(nóng)民關(guān)注的是，新農(nóng)合是否使醫(yī)療成本下降，及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否上升。最重要的是前者。若將全體農(nóng)民看成單個(gè)個(gè)體，其消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的成本在參與新農(nóng)合與不參與的情況下分別為C1、C2，與其健康風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)的醫(yī)療消費(fèi)支出期望值為E。不參與新農(nóng)合的情況下，農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)與成本情況是：C1=E。若參與新農(nóng)合，政府按G對(duì)其補(bǔ)貼，農(nóng)民在支出固定成本(即個(gè)人籌資)D之外，還要承擔(dān)新農(nóng)合未報(bào)銷部分的醫(yī)療成本(假設(shè)新農(nóng)合對(duì)所有醫(yī)療項(xiàng)目的消費(fèi)都按固定比例ψ報(bào)銷)，其實(shí)際成本為C2=D+E(1-ψ)。假設(shè)新農(nóng)合基金的使用率為100%，則不難得到：G=ψ·E。此時(shí)，C2-C1=D-G<0(政府籌資部分遠(yuǎn)高于個(gè)人籌資),即農(nóng)民參合后醫(yī)療成本下降。在這里，將全體農(nóng)民看成單個(gè)個(gè)體，則E代表農(nóng)村居民平均健康風(fēng)險(xiǎn)水平下需要的醫(yī)療消費(fèi)，具體表現(xiàn)為農(nóng)民人均醫(yī)療保健支出。

表3 20002011中國(guó)衛(wèi)生支出情況

實(shí)際運(yùn)行中農(nóng)民參合意愿不高的原因，一方面是部分農(nóng)民認(rèn)為自身健康風(fēng)險(xiǎn)比較低，參與新農(nóng)合并不能降低其醫(yī)療成本。所以，自愿原則下參合率不可能達(dá)到100%。另一方面，雖然政府依靠行政力量推動(dòng)農(nóng)民參合繳費(fèi)，使參合率達(dá)到90%以上，但大部分農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障中長(zhǎng)期“缺位”的政府持不信任態(tài)度。自2000年來，政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的比重增加緩慢，且主要用于支持城市醫(yī)療體系(見表3)；城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療福利存在巨大差距，城市居民平均每人醫(yī)療保健支出約為高收入農(nóng)民的1.5倍、低收入農(nóng)民的4.5倍(見表4和表5)。最后，農(nóng)民的意愿被忽視，他們只能被動(dòng)地接受政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表4 不同收入組農(nóng)戶平均每人醫(yī)療保健支出及轉(zhuǎn)移性收入(2011年) 單位：元

表5 城市居民家庭平均每人醫(yī)療保健消費(fèi)支出及轉(zhuǎn)移性收入 單位：元

政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療并不斷增加政府出資比重，表明了政府構(gòu)建和完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系、行使服務(wù)職能的決心。但也必須承認(rèn)其對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生體系的財(cái)政支持力度還不夠，與城鎮(zhèn)居民相比農(nóng)民的保障程度還比較低，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過快仍是最大的難題。

在新農(nóng)合供給中，農(nóng)民既是主要出資人之一，也是醫(yī)療服務(wù)的直接消費(fèi)者，農(nóng)民的意愿和權(quán)利應(yīng)該得到重視和發(fā)揮。提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)可度、使與政府建立良好“伙伴”關(guān)系，要從以下幾方面入手。首先，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的健康教育，提高農(nóng)民的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。事實(shí)表明，農(nóng)民的健康風(fēng)險(xiǎn)比較高，但風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)比較低，依據(jù)往年醫(yī)療消費(fèi)的情況來估計(jì)i是不準(zhǔn)確的，也不能代表其未來可能從新農(nóng)合中獲得的收益。其次，由于農(nóng)村地區(qū)收入水平較低，政府有能力也應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療的財(cái)政支持，以行動(dòng)換取農(nóng)民的信任。最后，要建立農(nóng)民意愿表達(dá)機(jī)制，實(shí)行廣泛的民主體制，保障農(nóng)民在新農(nóng)合政策制定、決策、基金使用等監(jiān)督過程中的參與權(quán)。例如，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入與退出可參照農(nóng)民對(duì)上一年度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)來指定。農(nóng)民與政府的有效合作，一方面可以提高農(nóng)民的參合意愿，降低基層政府收繳新農(nóng)合基金的成本；另一方面，可以發(fā)揮農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

四、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療分析

在新農(nóng)合的實(shí)踐過程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與供給的嘗試從未間斷。這本質(zhì)上是政府授權(quán)或委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(私人部門)參與農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)的提供并組織生產(chǎn)的一種制度安排，是PPP模式的典型運(yùn)用。

(一)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的優(yōu)勢(shì)及可行性

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)：其一，商業(yè)保險(xiǎn)能強(qiáng)化監(jiān)督管理，降低基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合之后，資金籌集、監(jiān)督管理和服務(wù)提供的職責(zé)分離開來，可以提高新農(nóng)合供給效率。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以為新農(nóng)合提供專業(yè)的技術(shù)和管理資源。其二，商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中已形成了一套相對(duì)比較完善的醫(yī)療管理、賠付和服務(wù)制度，并且培養(yǎng)了一大批經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的技術(shù)人員，可以為新農(nóng)合提供專業(yè)的技術(shù)和管理資源，發(fā)揮其在精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，從而使新農(nóng)合制度更加規(guī)范。其三，有利于降低“新農(nóng)合”運(yùn)營(yíng)成本，節(jié)省財(cái)政開支。在商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式下，政府設(shè)立的新農(nóng)合管理辦公室．主要工作僅?；I集合作醫(yī)療基金、匯總被保險(xiǎn)人信息、進(jìn)行投保，監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)的參與精簡(jiǎn)了工作流程．節(jié)約大量人力和財(cái)政開支。

然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療要考慮的首要問題是：是否盈利。作為企業(yè)組織，商業(yè)保險(xiǎn)公司理性地追求利潤(rùn)最大化，經(jīng)濟(jì)利益的實(shí)現(xiàn)是其與政府部門合作共贏關(guān)系維持的前提。本文利用馬科維茨的E-V(均值一方差)模型從理論上論證了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可行性。

1.模型的建立

把商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合看作商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資行為，作以下假設(shè)：

(1)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療是其n項(xiàng)投資中的一項(xiàng)，投資者作出每一次投資選擇的依據(jù)是收益的概率分布。設(shè)投資收益為R，R=[R1,R2,…,Rn]，期望收益值為μi=E(Ri),Xi表示第i項(xiàng)投資占總投資的比例，Cov(Ri,Rj)為兩個(gè)投資之間的協(xié)方差。

(2)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療是根據(jù)期望收益率估測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)風(fēng)險(xiǎn)和收益是商業(yè)保險(xiǎn)公司決定是否參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的依據(jù)。

(4)在一定的風(fēng)險(xiǎn)水平上，投資者希望收益最大。與此相對(duì)應(yīng)，在一定的收益水平上，投資者希望風(fēng)險(xiǎn)最小。

所以，商業(yè)保險(xiǎn)公司是否參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療取決于投資收益率和其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，而投資收益、風(fēng)險(xiǎn)又主要取決于政策允許下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的方式，及在農(nóng)村拓展商業(yè)健康險(xiǎn)的難度等。據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，參與新農(nóng)合的商業(yè)保險(xiǎn)公司由2007年的7家減少為2011年的3家，2011年全國(guó)有134個(gè)縣由保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦服務(wù)，覆蓋3000萬(wàn)人，委托管理資金46億元。目前幾家保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的力度小、范圍窄，與其他投資相比，這部分投資只是很小的一部分，本質(zhì)上是現(xiàn)有的商保參合模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司的預(yù)期收益較低，而風(fēng)險(xiǎn)較高。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的模式

目前，保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合主要有三種模式。公共部門與私人部門能否實(shí)現(xiàn)良好伙伴關(guān)系，主要取決于各模式下雙方成本、利益、風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。

1.基金管理模式。政府委托保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司收取一定的管理費(fèi)用，提供經(jīng)辦服務(wù)。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作；保險(xiǎn)公司只按照政府要求提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦服務(wù)，既顯著降低政府部門經(jīng)辦的管理成本，也可以利用保險(xiǎn)公司的異地賠付系統(tǒng)有效地解決農(nóng)村流動(dòng)人口醫(yī)療報(bào)銷難的問題。

2.保險(xiǎn)合同模式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，政府作為投保人、保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人、參加新農(nóng)合農(nóng)民為受益人。保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣鞴懿块T就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠償限額、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面協(xié)商一致后，按照保險(xiǎn)合同方式運(yùn)作新農(nóng)合基金，履行保險(xiǎn)責(zé)任，承擔(dān)基運(yùn)作盈虧。

3.介于基金型和合同型之間的混合模式，指商業(yè)保險(xiǎn)公司代政府管理新農(nóng)合基金，收取管理費(fèi)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)年度?；鹜钢Ш螅鳖~部分一般有兩種方式進(jìn)行分配。第一種是按照基金盈利時(shí)的分配比例進(jìn)行分配；第二種方式，政府給保險(xiǎn)公司一個(gè)確定的止損額，超過這個(gè)額度由政府兜底。

綜上，本文認(rèn)為，PPP模式在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中應(yīng)用的核心在于合作，在于公共部門與私人部門之間合理的成本、收益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。新農(nóng)合的運(yùn)行具有PPP模式的特點(diǎn)，其未能有效影響農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給與需求、供給效率低下的原因是，各參與主體間缺乏穩(wěn)固的合作伙伴關(guān)系。農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低、政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，導(dǎo)致農(nóng)民參合意愿不高、對(duì)政府不信任，新農(nóng)合籌資困難；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員代表醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)者的經(jīng)濟(jì)利益、在醫(yī)療改革中政府長(zhǎng)期“缺位”“越位”，是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域缺乏競(jìng)爭(zhēng)、監(jiān)管失效、醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的主要原因。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合是政府部門與保險(xiǎn)公司雙向選擇的結(jié)果，實(shí)現(xiàn)二者的有效合作需要合理的成本、收益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。未來新農(nóng)合供給模式的創(chuàng)新應(yīng)該注重引入PPP模式，建立公共部門與私人部門的良好合作伙伴關(guān)系，方能實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)與長(zhǎng)期合作。

[責(zé)任編輯：邵世友]

Analysis of Public-Private Partnership Model in New Rural Cooperative Medical System

YU Dian-jiang CHEN Xin CAI Meng-qi

(School of Economics, Shandong University, Jinan 250010, P.R.China;School of Economics, Shandong University, Jinan 250010, P.R.China;School of Economics, Technical University of Munich, Munich 004989, Germany)

It is market failure that causes inefficiency and inequity in the supply of medical care services in rural China. Moreover, mixtures of different governmental sectors’ responsibilities in the New Rural Cooperative Medical System (NRCMS), which aims to change the supply and demand of rural medical care services market, brings about government failure and leads to suppliers’ strengthened monopoly power as well as unreasonably high prices of rural medical care services. Presently, the application of Public-Private Partnership(PPP) in NRCMS lies in that: through appropriate system to share costs, benefits and potential risks, rural residents, governmental sectors, commercial insurance companies and other participants are able to establish long-lasting and stable cooperative partnership to reduce fund-collecting and operating costs; private investments can be used for rural medical services production to enhance competitiveness, so as to increase the efficiency of the NRCMS and strengthen the rural medical security.

Public-Private Partnership (PPP); New Rural Cooperative Medical System; public sectors; private sectors; cooperation

于殿江，山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副教授(濟(jì)南 250100)；陳昕，山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生(濟(jì)南 250100)；蔡蒙琦，德國(guó)慕尼黑工業(yè)大學(xué)企業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士研究生(慕尼黑 004989)。